TRACRIUM 250

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

nahoru

Varianty

Doplněk názvu:	INJ SOL 2X25ML/250MG
Cesta:	Injekce
Léková forma:	-
Balení:	2X25ML
Síla:	10MG/ML

nahoru

Souhrn údajů o léku TRACRIUM 250 (SPC)

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Tracrium 25

Tracrium 50

Tracrium 250

2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ

Atracurii besilas 10 mg v 1 ml roztoku.

3. Léková forma

Injekční roztok.

Čirý, lehce nažloutlý roztok, prakticky bez částic.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

1. Terapeutické indikace

Tracrium je vysoce selektivní, kompetitivní čili nedepolarizující neuromuskulární blokátor, který se používá jako doplněk celkové anestezie k umožnění tracheální intubace, k relaxaci kosterního svalstva a k usnadnění řízené ventilace v průběhu nejrůznějších chirurgických výkonů.

Použití je možné i při myasthenia gravis a myastenických syndromech a při renální nebo hepatální dysfunkci.

Pro rychlé a spolehlivé odeznění účinku je tento přípravek vhodný pro ambulantní anestezii a pro použití v neodkladné péči.

Používá se u všech věkových kategorií.

4.2. Dávkování a způsob podání

Dávkování nitrožilní injekcí u dospělých

Tracrium se podává nitrožilní injekcí. Obvyklá dávka pro dospělé se pohybuje (v závislosti na požadovaném trvání úplné blokády) v rozmezí od 0,3 do 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti a navozuje potřebnou relaxaci na 15 až 35 minut.

Dávka 0,5 až 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti navodí dobré podmínky pro endotracheální intubaci obvykle do 90 sekund.

Úplnou blokádu lze podle potřeby prodloužit podáním udržovacích dávek 0,1 až 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti. Tyto další dávky nevedou ke kumulaci myorelaxačního účinku.

Spontánní navození normálního svalového tonu nastává přibližně po 35 minutách, kdy se obnoví neuromuskulární funkce na 95 % výchozí hodnoty (měřeno obnovením reakce na tetanizaci).

Neuromuskulární blokádu navozenou atrakuriumbesilatem lze rychle zrušit podáním inhibitorů cholinesterázy, jako je neostigmin a edrofonium, při současném nebo předchozím podání atropinu. Riziko rekurarizace nehrozí.

Dávkování nitrožilní infuzí u dospělých

Po iniciální bolusové dávce 0,3 až 0,6 mg/kg lze při dlouhých chirurgických výkonech k udržení adekvátní neuromuskulární blokády použít kontinuální nitrožilní infuze atrakuriumbesilatu rychlostí 0,3 až 0,6 mg/kg/h. Po infuzi je rychlost dekurarizace jako u opakovaných bolusů, tedy 30 až 40 minut.

V průběhu chirurgických výkonů s mimotělním oběhem lze Tracrium podávat nitrožilní infuzí v doporučených rychlostech infuze.

Indukovaná hypotermie na tělesnou teplotu 25 až 26 °C snižuje rychlost inaktivace atrakuriumbesilatu, a proto lze při těchto nízkých teplotách udržovat úplnou neuromuskulární blokádu rychlostí infuze přibližně poloviční oproti původní rychlosti.

Dávkování u dětí

Dávkování vztažené na tělesnou hmotnost je u dětí starších jednoho měsíce stejné jako u dospělých.

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat Tracrium novorozencům.

Dávkování u starých pacientů

Této skupině pacientů se podává standardní dávka. Doporučuje se však, aby úvodní dávka byla na dolní hranici doporučeného dávkovacího rozmezí a aby byla podána pomaleji.

Dávkování u pacientů s renální nebo hepatální dysfunkcí

U těchto pacientů není třeba dávku upravovat a podává se standardní dávka, a to i v terminálních stadiích onemocnění.

Dávkování u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Počáteční dávka u pacientů se zjevným kardiovaskulárním onemocněním by měla být podávána pomalu, déle než 60 sekund.

Dávkování u pacientů na jednotce intenzivní péče

Po počátečním bolusu přípravku Tracrium v dávce 0,3 až 0,6 mg/kg se udržuje adekvátní neuromuskulární blokáda pomocí kontinuální infuze o rychlosti 11 až 13 g/kg/min (0,65 - 0,78 mg/kg/h). Dávka však závisí na individuální reakci pacienta.

Někteří pacienti vyžadují dávku v rozmezí 4,5 g/kg/min (0,27 mg/kg/h) až 29,5 g/kg/min (1,77 mg/kg/h).

Spontánní navození normálního svalového tonu u pacientů na jednotce intenzivní péče nezávisí na trvání aplikace přípravku.

Spontánní zotavení k dosažení TOF “train-of-four” poměru 0,75 (poměr mezi výškou čtvrtého a prvého záškubu při TOF testu) lze očekávat do 60 minut. V klinických studiích byl pozorován rozptyl od 32 do 108 minut.

Monitorování

Jako u všech neuromuskulárních blokátorů je i při podávání přípravku Tracrium nezbytné pravidelné sledování neuromuskulárního přenosu a je třeba přizpůsobit mu dávkování.

4.3. Kontraindikace

Přecitlivělost na kteroukoliv složku přípravku.

Nevybavenost pracoviště pro řízené dýchání.

4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Tracrium, stejně jako všechny ostatní neuromuskulární blokátory, paralyzuje spolu s jinými kosterními svaly také svaly dýchací, neovlivňuje však vědomí. Tracrium má být podáváno na pracovišti s příslušným vybavením pro endotracheální intubaci a řízenou ventilaci, jen při adekvátní celkové anestezii a pouze zkušeným anesteziologem nebo pod jeho přímým dozorem.

Podobně jako je tomu u jiných neuromuskulárních blokátorů, může při podání přípravku Tracrium dojít u vnímavých pacientů k uvolnění histaminu. U pacientů s anamnézou svědčící o zvýšené citlivosti vůči účinkům histaminu je při podání přípravku Tracrium nutná zvláštní opatrnost.

U astmatických pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče, kterým jsou podávány vysoké dávky kortikosteroidů a neuromuskulární blokátory, se doporučuje periodická monitorace sérové kreatininfosfokinázy.

Tracrium v doporučeném dávkovacím rozmezí nemá významné vagolytické ani ganglioplegické účinky. Proto Tracrium v doporučeném dávkovacím rozmezí nemá klinicky významný vliv na srdeční frekvenci a nepůsobí proti bradykardii vyvolávané mnohými anestetiky či vagovou stimulací během chirurgického výkonu.

Jako u ostatních nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů lze zvýšenou vnímavost vůči atrakuriumbesilatu očekávat u pacientů s myasthenia gravis nebo s jinými neuromuskulárními poruchami a při těžkých elektrolytových dysbalancích.

Podobně jako u ostatních nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů může být pozorována prodloužená hypofosfatémie.

U pacientů, kteří mohou být neobvykle citliví na pokles arteriálního krevního tlaku, tj. například u pacientů s hypovolémií, má podání přípravku Tracrium trvat 60 sekund.

Zvýšená opatrnost je nutná i u atopiků.

Tracrium je inaktivováno v prostředí s vysokou hodnotou pH, a proto se nesmí mísit ve stejné injekční stříkačce ani podávat stejnou injekční jehlou nebo kanylou s alkalicky reagujícími roztoky (např. roztoky thiopentalu).

Je-li za místo injekce vybrána malá žíla, je třeba ji po injekci přípravku Tracrium propláchnout fyziologickým roztokem. Podávají-li se kromě přípravku Tracrium stejnou zavedenou jehlou nebo kanylou i jiná léčiva, je zapotřebí po aplikaci každého léčiva propláchnutí dostatečným objemem fyziologického roztoku.

Tracrium je hypotonický roztok, a nesmí se proto podávat stejným žilním přístupem jako krevní transfuze.

Studie maligní hypertermie u vnímavých zvířat (prase) a klinické studie u pacientů se sklonem k maligní hypertermii prokázaly, že atrakurium tento syndrom nevyvolává.

U pacientů s popáleninami se, stejně jako u jiných nedepolarizujících blokátorů, může vyvinout rezistence vůči myorelaxačnímu působení Tracria. Tito pacienti mohou vyžadovat vyšší dávkování, a to v závislosti na době, která uplynula od popálení, a na rozsahu popáleniny.

Podávání laudanosinu, jednoho z metabolitů atrakuriumbesilatu, pokusným zvířatům bylo spojováno s excitačním působením na CNS.

Ačkoliv byl výskyt křečí u pacientů na jednotce intenzivní péče při podání atrakuriumbesilatu pozorován, nikdy nebyla prokázána jejich souvislost s laudanosinem nebo atrakuriem ani po několikatýdenním infuzním podávání.

4.5. Interakce

Neuromuskulární blokádu vyvolanou atrakuriumbesilatem může zesílit současné použití inhalačních anestetik, jako je halothan, isofluran či enfluran.

Stejně jako je tomu u všech nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů, nedepolarizující neuromuskulární blokáda může být zesílena a/nebo prodloužena interakcí s:

• antibiotiky, včetně aminoglykosidů, polymyxinů, spektinomycinu, tetracyklinů, linkomycinu a klindamycinu;

• antiarytmiky: propranololem, blokátory kalciových kanálů, lidokainem, prokainamidem a chinidinem;

• diuretiky: furosemidem a možná mannitolem, thiazidovými diuretiky a acetazolamidem;

• síranem hořečnatým;

• ketaminem;

• solemi lithia;

• ganglioplegiky: trimetafanem, hexamethoniem.

Některá léčiva mohou ve vzácných případech zhoršit nebo demaskovat latentní myasthenia gravis, nebo dokonce vyvolat myastenický syndrom; následkem takového vývoje by pak byla zvýšená citlivost na Tracrium. K těmto léčivům patří různá antibiotika, β-blokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmika (prokainamid, chinidin), antirevmatika (chlorochin, penicilamin), trimetafan, chlorpromazin, steroidy, fenytoin a lithium.

U pacientů dlouhodobě léčených antikonvulzivy je pravděpodobné, že bude prodloužen nástup nedepolarizující neuromuskulární blokády a zkráceno její trvání.

Podání jiných nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů v kombinaci s přípravkem Tracrium může vést k poněkud větší neuromuskulární blokádě, než jakou by bylo možno očekávat po podání ekvipotentní celkové dávky přípravku Tracrium. Míra synergického působení může být u různých kombinovaných léčiv odlišná.

K prodloužení neuromuskulární blokády navozené nedepolarizujícími myorelaxancii jako je atrakuriumbesilat se nemají používat depolarizující myorelaxancia jako je suxamethonium, poněvadž taková kombinace by mohla vést k prolongované a komplexní blokádě, která by byla obtížně zrušitelná inhibitory cholinesterázy.

Inhibitory cholinesteráz (např. neostigmin, edrofonium, pyridostigmin) antagonizují myorelaxační účinky atrakuriumbesilatu.

4.6. Těhotenství a kojení

Teratogenita:

Studie na zvířatech prokázaly, že atrakuriumbesilat nemá významné účinky na fetální vývoj.

Vliv na fertilitu:

Studie vlivu na fertilitu nebyly provedeny.

Gravidita a laktace:

Stejně jako všechny neuromuskulární blokátory se Tracrium má podat gravidní ženě jen tehdy, jestliže očekávaný přínos pro matku převažuje nad možným rizikem pro plod.

Tracrium je vhodné k udržování svalové relaxace při císařském řezu a po podání doporučených dávek neproniká placentou v klinicky významných množstvích.

Není známo, zda je atrakuriumbesilat vylučován do mateřského mléka.

4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při podání přípravku Tracrium pacient není schopen řídit motorové vozidlo ani vykonávat další činnosti vyžadující zvýšenou pozornost, schopnost soustředění a koordinaci pohybů.

4.8. Nežádoucí účinky

Ve spojitosti s aplikací Tracria byly hlášeny případy zrudnutí kůže, mírné přechodné hypotenze nebo bronchospasmu, jež byly připsány na vrub uvolnění histaminu.

Velmi vzácně byly hlášeny těžké anafylaktoidní reakce u pacientů, jimž bylo podáno Tracrium v kombinaci s jedním anestetikem nebo vícerými anestetiky.

U pacientů na jednotce intenzivní péče, kterým byl atrakuriumbesilat podáván společně s dalšími přípravky, byly výjimečně pozorovány křeče. Tito nemocní mají obvykle jednu nebo více závažných nemocí predisponujících ke křečím, např. hypoxii a trauma CNS, edém mozku, virovou encefalitidu nebo urémii. Výsledky klinického zkoušení ukazují, že není korelace mezi plazmatickou hladinou laudanosinu a zhoršením křečových stavů.

U těžce nemocných pacientů na jednotce intenzivní péče byly po dlouhodobém podávání myorelaxancií pozorovány svalová slabost a myopatie. Většina těchto pacientů dostávala současně kortikosteroidy. V souvislosti s podáváním Tracria byly tyto nežádoucí účinky pozorovány vzácně. Kauzální souvislost s podáváním Tracria nebyla stanovena.

4.9. Předávkování

Příznaky:

Hlavními známkami předávkování jsou prolongovaná svalová paralýza a její následky.

Terapie:

Je nezbytné udržet průchodnost dýchacích cest a provádět řízenou přetlakovou ventilaci až do adekvátní obnovy spontánního dýchání.

Z důvodu zachovalého vědomí je nutná plná sedace.

Jakmile se vyskytnou první známky spontánního zotavování, lze zotavení urychlit podáním inhibitoru cholinesterázy (neostigminu nebo edrofonia) souběžně s atropinem či glykopyrolátem.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

farmakoterapeutická skupina: Periferní myorelaxancia.

ATC klasifikace: M03AC04

mechanismus účinku:

Tracrium (atrakuriumbesilat) je vysoce selektivní, kompetitivní čili nedepolarizující blokátor nervosvalového přenosu (neuromuskulární blokátor).

Tracrium nemá přímý účinek na nitrooční tlak a je vhodné pro použití při oftalmochirurgických výkonech.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Atrakuriumbesilat je inaktivován jednak Hofmannovou eliminací, což je spontánní neenzymatická degradační reakce, probíhající za fyziologického pH a fyziologické teploty, jednak enzymatickou hydrolýzou esterové vazby, katalyzovanou nespecifickými esterázami.

Ukončení neuromuskulární blokády navozené atrakuriumbesilatem není závislé na hepatální ani renální biotransformaci ani exkreci. Je tudíž nepravděpodobné, že by renální, hepatální nebo cirkulační dysfunkce měla vliv na trvání účinku.

V pokusech s krevní plazmou pacientů s deficitem pseudocholin­esterázy probíhala inaktivace atrakuriumbesilatu beze změny.

Změnami pH krve a tělesné teploty v rámci fyziologických mezí nedochází k významným změnám v trvání účinku atrakuria.

Biologický poločas atrakuriumbesilatu je přibližně 20 minut a odpovídá vylučování prostřednictvím plazmatické clearance. T_1/2 distribuce je 3 minuty, distribuční objem činí 185 ml/kg. Celková clearance je 6 ml/min/kg a ledvinná clearance je 0,5 ml/min/kg. Vazba na proteiny je 82%.

Nejvýznamnějším metabolitem je laudanosin, který má při vysokých dávkách konvulzivní účinky.

Nízké plazmatické koncentrace laudanosinu spojené s nevýznamným přestupem hematoencefalickou bariérou u člověka (0,0 až 0,14 µg/ml) při obvyklých dávkách atrakuriumbesilatu nejsou pro pacienta toxické.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Mutagenita:

Atrakuriumbesilat byl hodnocen ve třech krátkodobých testech na mutagenitu. Mutagenita atrakuriumbesilatu nebyla prokázána ani in vitro v Amesově salmonelovém testu v koncentracích až 1000 g/plotna, ani in vivo na buňkách kostní dřeně potkanů, kdy byly testovány dávky až do výše vyvolávající neuromuskulární blokádu. V druhém testu in vitro, zkoušce na buňkách myšího lymfomu, nebyla pozorována mutagenita až do dávek 60 g/ml (které usmrtily až 50 % exponovaných buněk), avšak byla zjištěna středně významná mutagenita při koncentraci 80 g/ml v nepřítomnosti metabolizujícího činidla, a slabá mutagenita při velmi vysokých koncentracích (1200 g/ml), když byly přidány metabolizující enzymy. V obou posledně uvedených koncentracích bylo usmrceno více než 80 % buněk.

Vzhledem k povaze expozice člověka atrakuriumbesilatu je nutno považovat mutagenní ohrožení pacientů podstupujících chirurgickou myorelaxaci Tracriem za zanedbatelné.

Karcinogenita:

Testy na karcinogenitu nebyly provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Seznam pomocných látek

Roztok kyseliny besylové

Voda na injekce

6.2. Inkompatibility

Tracrium je inaktivováno v prostředí s vysokou hodnotou pH, a proto se nesmí mísit s alkalicky reagujícími roztoky (např. roztoky thiopentalu).

Tracrium je hypotonický roztok, a nesmí se proto podávat stejným žilním přístupem jako krevní transfuze.

6.3. Doba použitelnosti

2 roky.

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání

Tracrium uchovávejte při teplotě od 2 do 8 °C.

Uchovávejte vnitřní obal v krabičce.

Chraňte před mrazem.

Nezmrazujte.

Po otevření ampulky nesmí být přípravek opětovně použit.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8 °C, pokud rekonstituce/ředění (atd.) neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.5. Druh obalu a velikost balení

Tracrium 25, Tracrium 50:

Ampule z bezbarvého skla, ochranný obal z plastické hmoty, papírová skládačka, příbalová informace.

Tracrium 250:

Lahvička z bezbarvého skla s gumovou zátkou, Al a plastikovým krytem ( flip off ), papírová skládačka, příbalová informace.

Velikost balení:

5 x 2,5 ml / 25 mg,

5 x 5,0 ml / 50 mg,