TOBRADEX

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

nahoru

Varianty

Doplněk názvu:	OPH GTT SUS 1X5ML
Cesta:	Oční podání
Léková forma:	Perorální kapky, suspenze
Balení:	5ML
Síla:

nahoru

Souhrn údajů o léku TOBRADEX (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

TOBRADEX

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 ml suspenze obsahuje tobramycinum 3 mg a dexamethasonum 1 mg.

Pomocné látky viz 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Oční kapky, suspenze.

TOBRADEX je bílá až téměř bílá suspenze.

4. KlinicKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Zánětlivá oční onemocnění, reagující na léčbu steroidy, pro která jsou indikovány kortikosteroidy a při kterých hrozí povrchová bakteriální infekce nebo riziko bakteriální oční infekce.

4.2 Dávkování a způsob podání

K očnímu podání.

Použití pro dospívající a dospělé včetně starších pacientů a děti od 1 roku

Jedna nebo dvě kapky, aplikované do spojivkového vaku postiženého oka (postižených očí) 4-5x denně. Během počátečních 24-48 hodin je možno dávku zvýšit na jednu až dvě kapky každé dvě hodiny. Podle klinických projevů by měla četnost aplikace postupně klesat.

U závažného onemocnění se nakapává jedna nebo dvě kapky každou hodinu, dokud se zánět nedostane pod kontrolu, poté je třeba četnost postupně snižovat na jednu nebo dvě kapky každé dvě hodiny po dobu 3 dnů; poté se podává jedna nebo dvě kapky každé 4 hodiny po dalších 5 až 8 dnů a nakonec jedna nebo dvě kapky každý den po dobu posledních 5 až 8 dnů, je-li to považováno za nezbytné.

Je třeba dbát na to, aby se léčba neukončila předčasně. Obvykle léčba trvá jeden až dva týdny.

Je třeba pravidelně monitorovat nitrooční tlak.

Po nanesení se doporučuje zlehka zavřít víčko a uzavřít slzný kanálek. Tím se sníží systémová absorpce přípravků podávaných do oka, což povede ke snížení systémových vedlejších účinků.

V případě souběžné léčby jinými očními přípravky pro lokální použití by měl být mezi jednotlivými aplikacemi zachován interval deset až patnáct minut.

Použití při zhoršené funkci jater a ledvin

Účinky TOBRADEXu nebyly u těchto pacientů hodnoceny. Vzhledem k nízké systémové absorpci tobramycinu a dexamethasonu po lokálním podání přípravku však není úprava dávkování nutná.

Způsob podání

Lahvičku je třeba před použitím důkladně protřepat.

Aby se zabránilo kontaminaci ústí lahvičky a suspenze, je třeba dbát na to, aby se ústí lahvičky nedostalo do kontaktu s očním víčkem, přilehlými tkáněmi nebo jinými povrchy.

4.3 Kontraindikace

Hypersensitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku.

Zvýšený nitrooční tlak.

Akutní virová ulcerativní infekce rohovky včetně akutní epiteliální keratitidy způsobené herpes simplex (dendritická keratitida) a jiné virové choroby rohovky a spojivky. Přípravek lze výjimečně použít pro léčbu infekcí způsobených virem Herpes simplex pouze v kombinaci s chemoterapeutiky určenými pro léčbu tohoto typu onemocnění.

Mykobakteriální infekce oka, vyvolané mimo jiné acidoresistentními tyčinkami jako je Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae nebo Mycobacterium avium.

Onemocnění očních tkání vyvolaných choroboplodnými houbami.

Akutní hnisané oční záněty, hnisavá konjunktivitida, hnisavá a hetpetická blefaritida, která může být zastřená nebo zdůrazněná kortikoidy.

Ječné zrno.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Dlouhodobé užívání (tj. déle než maximální doba užívání v klinických studiích [24 dnů]) nebo zvýšená frekvence podávání může vést k oční hypertenzi / glaukomu s následným poškozením optického nervu a poškozením ostrosti vidění a zorného pole a tvorbě subkapsulární katarakty zadního segmentu.

U citlivých pacientů se může zvýšený nitrooční tlak objevit i po obvyklém dávkování.

Při používání přípravku po dobu delší než 10 dní má být prováděno monitorování nitroočního tlaku.

Po použití kombinací obsahujících steroidy a antimikrobiální látky se vyskytl i rozvoj sekundární infekce. Při dlouhodobé aplikaci steroidů může především docházet k souběžnému vývoji houbových infekcí rohovky. Při jakémkoliv přetrvávajícím zvředovatění rohovky v případech léčby steroidy je třeba vždy uvažovat o možnosti postižení infekcí houbovými mikroorganismy. Vyskytuje se i sekundární bakteriální infekce oka po potlačení reakce hostitele. Při léčbě kortikosteroidy se může zamaskovat akutní purulentní infekce oka nebo může dojít k jejímu zhoršení. U těchto onemocnění vyvolávajících ztenčení rohovky nebo skléry je známo, že může při léčbě lokálně podávanými steroidy dojít i k perforaci.

U některých pacientů může dojít k přecitlivělé reakci na lokálně podávané aminoglykosidy, obvykle ve formě svědění víčka, otoku či erytému spojivek. Vyskytne-li se přecitlivělá reakce, je nutno používání přípravku přerušit.

Kortikosteroidy aplikované lokálně do oka mohou zpomalovat hojení poranění rohovky.

Přípravek TOBRADEX obsahuje jako konzervační činidlo benzalkonium-chlorid. V průběhu léčby přípravkem by neměly být nošeny měkké kontaktní čočky, kontakt s benzalkonium-chloridem může způsobit jejich zakalení a vlivem jeho dlouhodobého uvolňování z čoček by mohlo dojít k poškození rohovky.

Pacienti proto musí před aplikací přípravku TOBRADEX vyjmout oční čočky a musí být informováni, že mají po nakapání přípravku vyčkat 15 minut a teprve poté si čočky opět nasadit.

Pacienti by měli být instruováni, aby při oční infekci kontaktní čočky nenosili.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

S přípravkem TOBRADEX nebyly prováděny žádné speciální studie zaměřené na interakci.

Po systémovém podání byly hlášeny interakce jednotlivých složek. Systémová absorpce tobramycinu a dexamethasonu je však tak nízká, že je riziko jakékoliv interakce minimální.

4.6 Těhotenství a kojení

Bezpečnost přípravku pro používání během těhotenství a v době kojení nebyla u člověka stanovena.

Těhotenství

S přípravkem TOBRADEX nebyly prováděny žádné adekvátní a kontrolované studie na těhotných ženách. Studie orálně a parenterálně podávaných aminoglykosidů (včetně tobramycinu) těhotným ženám nevykázala žádné detekovatelné riziko pro plod. Aminoglykosidy však prostupují placentou a proto je třeba při podávání aminoglykosidů v těhotenství vždy zvažovat účinky na plod nebo na novorozence. Ačkoliv neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že jsou aminoglykosidy teratogenní, ototoxické nebo nefrotoxické pro plod, je třeba vzít v úvahu, že jsou tyto účinky principiálně možné. Bližší podrobnosti týkající se studií na březích zvířatech jsou uvedeny v části 5.3.

TOBRADEX by se měl v těhotenství užívat pouze pokud jeho možný přínos převýší potenciální riziko pro plod.

Kojení

Při systémové léčbě přechází tobramycin do mateřského mléka v takových množstvích, že existuje reálné riziko negativních následků pro dítě. Systémově podávané kortikosteroidy se objevují v mateřském mléce a mohou potlačovat růst, interferovat s endogenní produkcí kortikosteroidů nebo vyvolávat další neočekávané účinky.

Není známo, zda by mohlo lokální podání TOBRADEXu vést k významné systémové absorpci tobramycinu nebo dexamethasonu, která by vedla k detekovatelným množstvím v mateřském mléku. Při lokálním podání je systémová expozice nízká a při užívání TOBRADEXu je riziko tudíž považováno za nízké, při předepisování kojícím ženám je však třeba vzít toto riziko v úvahu.

Protože se do mateřského mléka vylučuje celá řada léčiv, mělo by se při užívání TOBRADEXu uvážit dočasné přerušení kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Stejně jako u jiných očních kapek může být schopnost řízení nebo obsluhy strojů negativně ovlivněna dočasně zastřeným viděním nebo jinými vizuálními poruchami. Dojde-li po aplikaci k zastřenému vidění, pacient musí před řízením motorového vozidla nebo obsluhou strojů vyčkat nejméně 30 minut, dokud se vidění opět neprojasní.

4.8 Nežádoucí účinky

Při použití kombinace antibiotik a glukokortikoidů se vyskytly nežádoucí reakce, které lze připsat kortikoidní složce, antibakteriální složce nebo jejich kombinaci. Přesné údaje o incidenci však nejsou k dispozici.

Nejčastější reakcí podmíněnou antibakteriální složkou jsou přecitlivělost a lokální oční toxicita, projevující se jako svědění a otok víček a erytém spojivek. Tyto reakce se vyskytují u méně než 3 % pacientů. Podobné reakce se mohou vyskytnout při místní aplikaci ostatních aminoglykosidů.

K reakcím podmíněným glukokortikoidní složkou patří zvýšení nitročního tlaku s možností vzniku glaukomu, vznik zadní subkapsulární katarakty, zpomalení hojení ran. V případě dlouhodobého používání se mohou objevit vážné nežádoucí účinky jako jsou ztenčení rohovky a perforace očního bulbu, mydriáza nebo povolení očních víček.

Sekundární infekce

Při používání kombinace glukokortikoidů a antibakteriálních látek se vyskytly i sekundární infekce.Při dlouhodobém používání glukokortikoidů je zvláště vyznačena náchylnost rohovky vůči infekci choroboplodnými houbami. Možnost napadení choroboplodnými houbami musí být zvážena při každé perzistující ulceraci rohovky u pacientů léčených glukokortikoidy. V důsledku potlačení obranných mechanismů může dojít i k sekundární bakteriální infekci oka.

4.9 Předávkování

Klinické známky a symptomy předávkování TOBRADEXem (tečkovitá keratitida, erytém, zvýšené slzení, edém a svědění víčka) se mohou podobat nežádoucím reakcím, zaznamenaným u některých pacientů.

Při lokálním předávkování může být TOBRADEX z oka (očí) vypláchnut vlažnou vodou.

Při náhodném požití přípravku (hlavně dítětem) se doporučuje vypití většího množství tekutin, popřípadě vyvolání zvracení, u dětí kontrola pediatrem.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: protizánětlivé a protiinfekční látky v kombinaci, kortikosteroidy a protiinfekční látky v kombinaci.

ATC kód: S01C A01

Dexamethason

Účinnost kortikosteroidů pro léčbu zánětlivých onemocnění oka je dobře zdokumentována. Kortikosteroidy dosahují svých protizánětlivých účinků prostřednictvím potlačení molekul vaskulární endoteliální buněčné adheze, cyklooxygenázy I nebo II a vylučování cytokinů. Účinek vrcholí snížením tvorby mediátorů zánětu a potlačením adheze leukocytů v krevním oběhu k vaskulárnímu endotelu, čímž se zamezí jejich agresi vůči zanícené oční tkáni. Dexamethason vykazuje oproti některým jiným steroidům protizánětlivý účinek se sníženým účinkem mineralokortikoidním a je jednou z nejsilnějších protizánětlivých látek.

Tobramycin

Tobramycin je silné a rychle působící baktericidní aminoglykosidové antibiotikum, účinkující jak na grampozitivní tak gramnegativní mikroorganismy. Jeho primární účinek na bakteriální buňky se projevuje inhibicí sestavení polypeptidů a syntézy na ribozómu.

Účinek tobramycinu in vitro lze obecně popsat minimální inhibiční koncentrací (minimal inhibitory concentration, MIC) antibiotika, která je měřítkem účinnosti antibiotika vůči různým druhům baktérií. Protože hodnota MIC tobramycinu je pro většinu očních patogenů velmi nízká, je tobramycin považován za antibiotikum s rozšířeným spektrem. Byly definovány zlomové hodnoty MIC, klasifikující izolovaný druh baktérií, který je citlivý nebo resistentní na určité antibiotikum. Skutečná zlomová hodnota MIC pro tobramycin, zvolená pro určitý druh, bere v úvahu vnitřní citlivost určitého druhu i farmakokinetické hodnoty C_max a AUC, naměřené v séru po orálním podání. Tyto zlomové hodnoty, klasifikující izoláty jako citlivé nebo resistentní, jsou užitečné pro předpověď klinické účinnosti antibiotik, podávaných systémově. Je-li však určité antibiotikum podáváno ve velmi vysokých koncentracích lokálně přímo na místo infekce, nelze tyto definice zlomových hodnot použít. S většinou izolovaných kmenů, které by jinak byly pomocí hodnot zlomových bodů klasifikovány jako resistentní, lze úspěšně bojovat při lokálním použití nebo lze vůči nim působit preventivně tak, aby nevyvolávaly infekci.

V klinických studiích bylo prokázáno, že aplikovaný roztok tobramycinu je účinný vůči celé řadě kmenů běžných očních patogenů, nalezených u pacientů zařazených do studií. Některé z těchto očních patogenů by byly na základě systémových hodnot bodu zlomu považovány za „resistentní”. V klinických studiích se prokázalo, že je tobramycin účinný vůči následujícím patogenům, izolovaných z povrchových infekcí oka:

Grampozitivní baktérie:

Staphylococcus aureus (citlivé na methicillin nebo resistentní*)

Staphylococcus epidermidis (citlivé na methicillin nebo resistentní*)

Ostatní koaguláza-negativní druhy Staphylococcus

Streptococcus pneumoniae (citlivé na penicilin nebo resistentní*)

Ostatní druhy Streptococcus

*Fenotyp beta-laktamové resistence (tj. methicillin; penicilin) se nevztahuje k fenotypu aminoglykosidové resistence a obě se nevztahují k fenotypům virulence a patogenity. Mnoho stafylokoků resistentních na methicillin je resistentních také na tobramycin (a jiná aminoglykosidová antibiotika), tyto resistentní izoláty stafylokoků (definovaných pomocí bodů zlomu MIC) však lze obecně úspěšně ovlivnit místně podávaným tobramycinem.

Gramnegativní baktérie:

Acinetobacter spp.

Citrobacter spp.

Enterobacter spp.

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Moraxella spp.

Morganella morganii

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens

Studie citlivosti baktérií demonstrují, že v některých případech jsou mikroorganismy resistentní na gentamycin, ale zůstávají citlivé vůči tobramycinu. Významná bakteriální populace, která by byla resistentní na tobramycin, se zatím neobjevila, resistence baktérií se však může vyvinout při delší době podávání.

Může se vyskytnout zkřížená citlivost na jiná aminoglykosidová antibiotika; pokud se u přípravku vyvine přecitlivělost, ukončete jeho používání a zahajte neprodleně odpovídající léčbu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Dexamethason

Po lokálním podání přípravku TOBRADEX do oka je systémová expozice dexamethasonem nízká. Nejvyšší hladiny v plazmě se po podání jedné kapky TOBRADEXu do každého oka čtyřikrát denně po dobu dvou po sobě jdoucích dnů pohybovaly od 220 do 888 pg/ml (s průměrem 555 ± 217 pg/ml).

Dexamethason je vylučován ve formě metabolitů. Zhruba 60 % dávky se objeví v moči jako 6-β-hydrohydexamethason. Nezměněný dexamethason nelze v moči najít. Poločas vylučování z plazmy je relativně krátký, zhruba 3-4 hodiny. Dexamethason je vázán na sérový albumin zhruba ze 77 %-84 %. Hodnoty clearance kolísají od 0,111 do 0,225 l/hod./kg a distribuční objem od 0,576 do 1,15 l/kg. Biologická dostupnost dexamethasonu po orálním podání je zhruba 70 %.

Tobramycin

Systémová expozice tobramycinem je při lokálním očním podání přípravku TOBRADEX nízká. U devíti z dvanácti subjektů, kterým byla podávána jedna kapka TOBRADEXu do každého oka čtyřikrát denně po dobu dvou po sobě následujících dnů, nebyly hladiny v plazmě kvantifikovatelné. Nejvyšší měřitelná hladina byla 0,25 μg/ml, což je osmkrát méně než koncentrace

2 μg/ml, o níž je známo, že je pod prahovou hodnotou, spojovanou s rizikem nefrotoxicity.

Tobramycin je vylučován rychle a ve velkém rozsahu močí pomocí glomerulární filtrace, především v nezměněné podobě. Poločas v plazmě je zhruba dvě hodiny s clearancí 0,04 l/hod/kg a distribuční objem je 0,26 l/kg. Tobramycin se váže na plazmatické proteiny jenom omezeně, méně než z 10 %. Biologická dostupnost tobramycinu po orálním podání je nízká (<1 %).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Data týkající se bezpečnosti

Profil systémové toxicity jednotlivých léčivých látek je dobře stanoven. Systémová expozice tobramycinem při toxických dávkách, podstatně vyšších než jsou dávky, se kterými se setkáváme při lokálním použití do oka, může být spojena s nefrotoxicitou a ototoxicitou. Systémová expozice dexamethasonem může být spojena s účinky vztahujícími se k nerovnováze glukokortikosteroidů. Studie toxicity při opakovaných dávkách s přípravkem TOBRADEX odhalily systémové účinky glukokortikosteroidů na králíky, ale při dávkách podstatně vyšších než je expozice člověka, takže mají jen malý klinický význam. Takové účinky jsou při doporučeném použití TOBRADEXu považovány za nepravděpodobné.

Mutagenita

Ani in vitro ani in vivo studie s oběma léčivými látkami nezaznamenaly potenciál mutagenity.

Teratogenita

Tobramycin prochází placentou do oběhu plodu a do amniotické tekutiny. Studie na zvířatech se systémovým podáváním vysokých dávek tobramycinu matkám v průběhu organogenese udávají, že docházelo k toxicitě na ledviny a ototoxicitě u plodů. Ostatní studie, provedené s tobramycinem v dávkách až 100 mg/kg/den, podávaných krysám a králíkům parenterálně (což je více než 400krát více než maximální klinická dávka) neprokázaly žádné případy poškození plodnosti nebo poškození plodu.

reklama