SANDIMMUN NEORAL 100 MG/ML

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

Varianty

Souhrn údajů o léku SANDIMMUN NEORAL 100 MG/ML (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. Název přípravku:

SANDIMMUN NEORAL 25 mg

SANDIMMUN NEORAL 50 mg

SANDIMMUN NEORAL 100 mg

SANDIMMUN NEORAL 100 mg/ml

2. kvalitativní A kvantitativní Složení

Měkká tobolka:

Léčivá látka: ciclosporinum, 25, 50 nebo 100 mg v jedné měkké želatinové tobolce.

Perorální roztok:

Léčivá látka: ciclosporinum 100 mg v 1 ml.

Pomocné látky viz bod 6.1.

3. Léková forma

Měkká tobolka

Perorální roztok

Popis přípravku:

Sandimmun Neoral 25 mg: měkké želatinové tobolky o velikosti 10 mm, modrošedé, oválné, označené NVR a 25 mg, obsahující nažloutlý až hnědožlutý čirý roztok,

Sandimmun Neoral 50 mg: měkké želatinové tobolky o velikosti 20 mm, nažloutlé, podlouhlé, označené NVR a 50 mg, obsahující nažloutlý až hnědožlutý čirý roztok

Sandimmun Neoral 100 mg: měkké želatinové tobolky o velikosti 25 mm, modrošedé, podlouhlé, označené NVR a 100 mg, obsahující nažloutlý až hnědožlutý čirý roztok

Sandimmun Neoral 100 mg/ml: nažloutlý až hnědožlutý čirý roztok

Sandimmun Neoral je nová léková forma s léčivou látkou cyklosporinem. Její podstatou je mikroemulze, díky níž je snížena variabilita farmakokinetických parametrů a je dosaženo lineárního vztahu mezi dávkou a expozicí cyklosporinu a stabilnějšího absorpčního profilu, který je méně ovlivňován příjmem potravy. Lékovou formou je prekoncentrát mikroemulze, u něhož byla ve farmakokinetických a klinických studiích prokázána mnohem těsnější korelace mezi minimální koncentrací v ustáleném stavu a expozicí cyklosporinu, byl-li cyklosporin podáván v přípravku Sandimmun Neoral, než tomu bylo u klasického Sandimmunu. Mikroemulze vzniká v přítomnosti vody, ať už ve formě nápoje nebo žaludeční šťávy.

4. Klinické údaje

4.1 Terapeutické indikace

Transplantace

Transplantace parenchymatózních orgánů

Prevence odmítnutí transplantátů ledvin, jater, srdce, kombinace srdce a plic, plic nebo alogenních transplantátů pankreatu

Léčba odmítnutí transplantátu u nemocných léčených dříve jinými imunosupresivy.

Transplantace kostní dřeně

Prevence odmítnutí transplantátů po transplantaci kostní dřeně

Prevence nebo léčba choroby z reakce mezi transplantátem a příjemcem (GVHD)

Jiné indikace než transplantace

Endogenní uveitida

Aktivní ohrožení zraku způsobené střední nebo zadní uveitidou neinfekční etiologie, když konvenční léčba nestačí nebo má nepřijatelné nežádoucí účinky.

Behçetova uveitis s opakovanými zánětlivými atakami postihujícími sítnici.

Nefrotický syndrom

Steroid-dependentní a steroid-rezistentní nefrotický syndrom u dospělých a u dětí vzniklý v důsledku poškození glomerulů nefropatií s minimálními změnami, ložiskovou a segmentální glomerulosklerózou nebo membranózní glomerulonefritidou.

Sandimmun Neoral lze použít k navození a udržení remise a také k udržení remise dosažené steroidy, což dovoluje i jejich vysazení.

Revmatoidní artritis

Sandimmun Neoral je indikován k léčbě těžké aktivní revmatoidní artritidy.

Psoriáza

Sandimmun Neoral je indikován u nemocných s těžkou psoriázou, u nichž je konvenční léčba neúčinná nebo nevhodná.

Sandimmun Neoral je možno použít k prevenci nebo léčbě u dětí od 1 roku věku (Sandimmun Neoral, perorální roztok) nebo od 3 let věku (Sandimmun Neoral, tobolky). Zkušenosti s použitím přípravku u dětí jsou však dosud omezené (viz také bod 4.2.)

Atopická dermatitida

Sandimmun Neoral je indikován k léčbě pacientů s těžkou atopickou dermatitidou, kteří vyžadují systémovou terapii. Zkušenosti s použitím Sandimmun Neoralu u dětí s atopickou dermatitidou jsou stále ještě značně omezené, proto se jeho použití v této indikaci nedoporučuje.

4.2 Dávkování a způsob podání

Denní dávka Sandimmun Neoralu (perorální roztok a měkké tobolky) by měla být vždy rozdělena do dvou dílčích dávek podávaných 2krát denně.

Transplantace

Transplantace parenchymatózních orgánů

Léčba Sandimmun Neoralem musí být zahájena nejpozději 12 hodin před operací dávkou 10 - 15 mg/kg/den rozdělenou do dvou dávek. Tato dávka se podává denně po dobu 1 - 2 týdnů po operaci rozdělená do dvou dávek. Dále se dávka, podle hladin cyklosporinu v krvi, postupně snižuje až na udržovací dávku 2 až 6 mg/kg/den, podává se opět rozdělená do 2 dílčích dávek.

Pokud je Sandimmun Neoral podáván s jinými imunosupresivy (např. kortikosteroidy nebo jako součást troj- nebo čtyřkombinace), mohou být použity pro zahájení terapie nižší dávky (např. 3 až 6 mg/kg/den podávané opět rozdělené do 2 dávek).

Je-li použit Sandimmun koncentrát pro přípravu infúzního roztoku, je doporučená dávka přibližně jedna třetina dávky Sandimmun Neoral a doporučuje se, aby pacienti byli převedeni na perorální léčbu, jakmile je to možné.

Transplantace kostní dřeně

Počáteční dávka se podává den před transplantací. Ve většině případů se dává přednost intravenózní infuzi; doporučovaná dávka je 3 - 5 mg/kg za den. V této dávce se pokračuje formou infuzí během bezprostředního období po transplantaci, po dobu až dvou týdnů, než se přejde na perorální udržovací léčbu v denní dávce asi 12,5 mg/kg rozdělené do dvou dávek.V udržovací léčbě se pokračuje po dobu alespoň 3 měsíců (raději 6 měsíců), než se dávka postupně sníží během jednoho roku po transplantaci na nulu. Jestliže se k zahájení terapie použije Sandimmun Neoral, doporučuje se den před transplantací podat dávku 12,5 až 15 mg/den rozdělenou do dvou dávek.

Při gastrointestinálních poruchách, které mohou snížit vstřebávání, může být nutné podávat vyšší perorální dávky nebo použít intravenózní léčbu.

U některých nemocných dojde po vynechání léčby Sandimmunem k reakci mezi transplantátem a příjemcem (GVHD), ale odpověď na opětovné zavedení léčby je obvykle příznivá. K léčbě mírné chronické GVHD je možné podávat nízké dávky Sandimmun Neoralu.

Dávkování u jiných indikací než transplantací

Endogenní uveitida:

K navození remise se doporučuje podávat perorálně dávku 5 mg/kg za den rozdělenou do dvou dávek, a to až do dosažení remise aktivního uveálního zánětu a zlepšení ostrosti zraku. U refrakterních případů může být dávka po omezenou dobu zvýšena až na 7 mg/kg za den.

Jestliže se onemocnění nepodařilo zvládnout dostatečně samotným Sandimmun Neoralem, lze k dosažení remise nebo k překonání zánětlivých očních příhod přidat systémovou léčbu kortikosteroidy v denních dávkách 0,2 - 0,6 mg/kg prednisonu nebo jeho ekvivalentu.

Při udržovací léčbě musejí být dávky postupně sníženy na nejnižší účinné množství, které v období remise nesmí přesáhnout 5 mg/kg za den.

Nefrotický syndrom:

Jsou-li, s výjimkou proteinurie, renální funkce v normě, doporučuje se k navození remise u dospělých zahájit léčbu dávkou 5 mg/kg za den a u dětí dávkou 6 mg/kg za den, rozdělenou do dvou dávek. U nemocných se zhoršenou renální funkcí nesmí počáteční dávka přesáhnout 2,5 mg/kg za den.

U nemocných, u kterých je účinek samotného Sandimmun Neoralu nedostatečný, zejména u steroid-rezistentních pacientů, se doporučuje kombinace Sandimmun Neoralu s nízkými perorálními dávkami kortikosteroidů.

Není-li po 3 měsících léčby dosaženo uspokojivého terapeutického efektu, musí být léčba Sandimmun Neoralem ukončena.

Dávkování je nutné individuálně upravit dle účinnosti (proteinurie) a bezpečnosti (především podle sérového kreatininu). Dávky by však neměly u dospělých překročit 5 mg/kg za den, u dětí 6 mg/kg za den.

Pro udržovací léčbu musí být dávka pozvolna snižována až na nejnižší účinné množství.

Revmatoidní artritis:

Po dobu prvních 6 týdnů léčby se doporučuje dávka 3 mg/kg za den rozdělená do dvou dílčích dávek. Pokud není během této doby účinek léčby dostatečný, je možné denní dávku postupně zvyšovat podle individuální tolerance nemocného, nesmí však přesáhnout 5 mg/kg. K dosažení plné účinnosti může léčba Sandimmun Neoralem vyžadovat až 12 týdnů.

Pro udržovací léčbu musí být dávka individuálně titrována podle snášenlivosti.

Sandimmun Neoral lze podávat v kombinaci s nízkou dávkou kortikosteroidů a/nebo nesteroidních antirevmatik. Sandimmun Neoral je možné podávat v kombinaci s nízkou týdenní dávkou methotrexátu pacientům, jejichž terapeutická odpověď na samotný methotrexát není dostatečná.

V takových případech se podává počáteční dávka Sandimmun Neoralu 2,5 mg/kg za den, rozdělená do dvou dávek. Toto množství lze podle snášenlivosti zvýšit.

Psoriáza:

Léčba musí být přísně individuální, odpovídající variabilitě onemocnění. K navození remise se doporučuje počáteční dávka 2,5 mg/kg za den rozdělená do dvou dílčích dávek. Nedojde-li po jednom měsíci léčby ke zlepšení, je možné denní dávku postupně zvyšovat, ale neměla by překročit 5 mg/kg/den. U nemocných, u nichž nemohlo být v průběhu 6 týdnů dosaženo uspokojivého zlepšení psoriatických lézí při dávce 5 mg/kg za den, nebo u těch pacientů, u kterých není účinná dávka v souladu s bezpečnostními doporučeními, musí být léčba Sandimmun Neoralem přerušena.

U nemocných, jejichž stav vyžaduje rychlé zlepšení, je oprávněno podávat počáteční dávky 5 mg/kg za den. Jakmile je dosaženo uspokojivého léčebného efektu, je možné léčbu Sandimmun Neoralem přerušit a v případě následného relapsu je možné léčbu Sandimmun Neoralem znovu zahájit dříve účinnou dávkou. U některých pacientů je však nezbytná kontinuální udržovací terapie.

Pro udržovací léčbu je nutné dávky individuálně titrovat na nejnižší účinnou dávku. Dávky nesmí přesáhnout 5 mg/kg za den.

Atopická dermatitida:

Léčba musí být přísně individuální, odpovídající variabilitě onemocnění. Doporučované denní dávky se pohybují v rozmezí mezi 2,5 mg až 5,0 mg/kg/den a podávají se rozdělené do dvou dílčích dávek. Pokud není počáteční dávkou 2,5 mg/kg/den dosaženo během dvou týdnů uspokojivého léčebného efektu, je možné dávku rychle zvýšit na maximální dávku 5,0 mg/kg/den. U zvlášť závažných případů je možné dosáhnout rychlého terapeutického účinku, pokud je terapie zahájena hned dávkou 5,0 mg/kg/den. Po dosažení odpovídajícího terapeutického účinku by měla být dávka postupně snižována a pokud to stav onemocnění dovoluje, měl by být Sandimmun Neoral úplně vysazen. Případný replaps je možné zvládnout další léčebnou kúrou Sandimmun Neoralem.

Pro dosažení uspokojivého terapeutického účinku stačí někdy léčba po dobu 8 týdnů, ale pro dosažení léčebného výsledku byla dobře tolerována i léčba trvající jeden rok.

Přechod z klasického Sandimmunu na Sandimmun Neoral

Dostupná data ukazují, že po převedení pacienta z klasického Sandimmunu na Sandimmun Neoral v poměru 1:1 jsou minimální koncentrace cyklosporinu v ustáleném stavu v plné krvi srovnatelné. Přesto se mohou u mnoha pacientů vyskytnout vyšší vrcholové koncentrace (c_max) i zvýšená expozice léku (AUC). U malého procenta pacientů mohou být tyto rozdíly výraznější a mohou mít klinický význam. Jejich velikost závisí převážně na individuálních rozdílech v absorpci cyklosporinu z klasického Sandimmunu, u kterého je známa velká variabilita v biologické dostupnosti. Pacienti s variabilními minimálními koncentracemi při rovnovážném stavu nebo při velmi vysokých dávkách Sandimmunu mohou špatně nebo nestejnoměrně absorbovat cyklosporin (např. pacienti s cystickou fibrózou, pacienti po transplantaci jater s cholestázou nebo špatnou sekrecí žluče, děti nebo někteří příjemci transplantované ledviny), ale mohou po převedení na Sandimmun Neoral začít cyklosporin dobře absorbovat. Proto může být v této populaci pacientů po převedení z klasického Sandimmunu na Sandimmun Neoral v poměru 1 : 1 zvýšení biologické dostupnosti cyklosporinu vyšší, než se očekávalo. Dávku Sandimmun Neoralu je proto nutné titrovat individuálně směrem dolů podle minimální koncentrace v ustáleném stavu.

Je třeba zdůraznit, že ve srovnání s klasickým Sandimmunem absorpce cyklosporinu ze Sandimmun Neoralu je méně variabilní a korelace mezi lékovou hladinou v krvi a expozicí (vyjádřeno v AUC) je mnohem větší. Toto činí minimální koncentrace cyklosporinu v ustáleném stavu mnohem hodnotnějším a spolehlivějším parametrem pro monitorování léčby.

Protože přechod z klasického Sandimmunu na Sandimmun Neoral může vyvolat zvýšenou expozici léku, měla by být dodržována následující pravidla:

U pacientů po transplantaci by měla být počáteční dávka Sandimmun Neoralu stejná, jako byla dávka klasického Sandimmunu. Minimální hladiny koncentrací cyklosporinu v plné krvi by měly být monitorovány během 4 - 7 dnů od převedení na Sandimmun Neoral. Navíc by v prvních 2 měsících po převedení na Sandimmun Neoral měly být sledovány bezpečnostní parametry léčby (sérový kreatinin a krevní tlak). Jestliže jsou minimální koncentrace cyklosporinu v ustáleném stavu v krvi mimo terapeutické rozmezí a/nebo se zhorší klinické bezpečnostní ukazatelé léčby, je nutné odpovídajícím způsobem upravit dávku.

U pacientů léčených pro jiné indikace než jsou transplantace by měla být počáteční dávka Sandimmun Neoralu také stejná, jako byla dávka klasického Sandimmunu. Druhý, čtvrtý a osmý týden po převedení na Sandimmun Neoral by měl být měřen sérový kreatinin a krevní tlak. Jestliže hladiny kreatininu nebo krevní tlak výrazně překračují hodnoty před konverzí nebo jestliže sérový kreatinin stoupne o více než 30 % nad hodnoty před zahájením léčby Sandimmunem (při opakovaném měření), by dávka měla být snížena. V případě neočekávané toxicity léčivého přípravku nebo neúčinné léčby musejí být hladiny cyklosporinu v krvi také monitorovány.

Perorální podání

Denní dávka Sandimmun Neoralu by měla vždy být podávána rozděleně ve dvou dílčích dávkách (ráno a večer).

Tobolky se polykají celé, nerozkousané.

Perorální roztok

Sandimmun Neoral perorální roztok se doporučuje přednostně ředit v pomerančové nebo jablečné šťávě. Podle individuální chuti pacienta lze také použít i jiné nealkoholické nápoje. Těsně před vypitím musí být perorální roztok dobře promíchán. Vzhledem k možné interferenci s enzymatickým systémem P450 nesmí být k ředění používána grapefruitová šťáva.

Pipeta nesmí přijít do styku s ředicím nápojem. Při čištění se pipeta nesmí vyplachovat, ale pouze zvenku otřít suchou látkou (viz bod 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním (a k jeho likvidaci)).

Starší pacienti:

U starších pacientů je s léčbou Sandimmun Neoralem méně zkušeností, ale při dodržení doporučeného

dávkování se nevyskytly zvláštní problémy.

V klinických studiích u revmatoidní artritidy s cyklosporinem bylo 17,5 % pacientů ve věku 65 let nebo starších. U těchto pacientů byla větší pravděpodobnost, že se během léčby objeví systolická hypertenze, a po 3 až 4 měsících léčby bylo častěji pozorováno zvýšení sérového kreatininu o 50 % proti výchozí hodnotě.

Klinické studie se Sandimmun Neoralem u pacientů po transplantaci a s psoriasou nezahrnovaly dostatečné množství pacientů ve věku 65 let a starších, aby bylo možné stanovit, zda na léčbu odpovídají jinak než mladší pacienti. Z ostatních hlášených klinických zkušeností nebyly identifikovatelné rozdíly v odpovědích na léčbu mezi staršími a mladými pacienty. Obecně by dávka pro starší pacienty měla být stanovena opatrně, obvyklá počáteční dávka by měla být na spodní hranici dávkového rozmezí, reflektující větší frekvenci snížení jaterních, renálních nebo srdečních funkcí a také souběžná další onemocnění nebo podávání i jiných léků.

Děti:

Zkušenosti s léčbou dětí Sandimmun Neoralem jsou stále ještě omezené. Avšak děti starší 1 roku snášely léčbu Sandimmun Neoralem ve standardním dávkování bez větších problémů. V několika studiích vyžadovala léčba dětí vyšší dávky na kg tělesné hmotnosti, než se používají u dospělých. Toto množství bylo přesto dobře tolerováno.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na cyklosporin nebo kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku.

Souběžné podávání takrolimu. (Viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Při použití v jiných indikacích než transplantace:

Porucha renálních funkcí (vyjma nefrotického syndromu s přijatelným stupněm renální poruchy), nekontrolovaná hypertenze, nekontrolované infekce nebo jakékoliv zhoubné nádory. (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití)

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sandimmun Neoral smějí předepisovat pouze lékaři se zkušeností s imunosupresivní léčbou, kteří mohou náležitě sledovat nemocného, včetně pravidelného celkového fyzikálního vyšetření, měření krevního tlaku a kontroly laboratorních bezpečnostních parametrů. Nemocní po transplantaci mají být léčeni v zařízeních s náležitým laboratorním vybavením a dalším pomocným zdravotnickým vybavením. Lékař odpovědný za udržovací léčbu musí dostat úplné informace potřebné pro sledování nemocného.

Podobně jako jiná imunosupresiva, cyklosporin zvyšuje riziko vzniku lymfomů a jiných malignit, postihujících zejména kůži. Zdá se, že zvýšené riziko souvisí spíše s mírou a délkou imunosuprese než s určitým použitým přípravkem. Z tohoto důvodu je nutné opatrně používat léčebný režim s kombinací více imunosupresiv, protože může vést ke vzniku lymfoproliferativních onemocnění nebo nádorových onemocnění solidních orgánů, z nichž některé, jak bylo zaznamenáno, skončily fatálně.

Podobně jako u jiných imunosupresiv predisponuje léčba cyklosporinem pacienty k rozvoji různých bakteriálních, mykotických, parazitárních a virových infekcí, často oportunními patogeny. S ohledem na možnost fatální příhody musejí být, zejména u nemocných dlouhodobě užívajících kombinovanou imunosupresivní léčbu, provedena účinná preventivní a léčebná opatření.

Jako častá a potenciálně závažná komplikace se může během několika prvních týdnů léčby Sandimmun Neoralem vyskytnout zvýšení sérového kreatininu a močoviny. Tyto funkční změny jsou závislé na dávce, jsou reverzibilní a reagují obvykle na snížení dávky. Během dlouhodobé léčby mohou u některých nemocných nastat strukturální změny ledvin (např. intersticiální fibróza), které musejí být u nemocných po transplantaci ledvin odlišeny od změn vzniklých v důsledku vleklých rejekčních reakcí. Sandimmun Neoral může také, v závislosti na dávce, způsobit reverzibilní zvýšení sérového bilirubinu a někdy i jaterních enzymů, proto je třeba pečlivě sledovat hodnoty vyšetření funkčních testů. Při abnormálním zvýšení těchto hodnot je nutná úprava dávkování.

K monitorování hladin cyklosporinu v plné krvi se dává přednost metodám používajícím specifických monoklonálních protilátek (měření hladin původního léku), ačkoli lze ke stejným účelům použít i metody HPLC. Při použití plazmy nebo séra je třeba dodržovat standardní protokol separace (čas a teplotu). Počáteční monitorování pacientů po transplantaci jater je možné provádět buď specifickými monoklonálními protilátkami, nebo současným hodnocením jak specifickými, tak i nespecifickými monoklonálními protilátkami, aby bylo stanoveno dávkování zajišťující adekvátní imunosupresi.

Koncentrace cyklosporinu v krvi, plazmě a séru je pouze jedním z mnoha faktorů určujících klinický stav nemocného, a proto jsou tyto výsledky v souvislosti s jinými klinickými a laboratorními parametry pouze vodítkem při úpravě dávkování.

Při léčbě Sandimmun Neoralem je nutné pravidelné sledování krevního tlaku, pokud se vyvine hypertenze, musí být zahájena vhodná antihypertenzní léčba.

Vzhledem k tomu, že v ojedinělých případech bylo popsáno, že Sandimmun Neoral působí nepatrné reverzibilní zvýšení krevních lipidů, doporučuje se před léčbou a po prvním měsíci léčby stanovit hladinu lipidů v krvi. Dojde-li k jejich zvýšení, je třeba zvážit možnost zahájení diety s omezením tuků.

Cyklosporin zvyšuje riziko hyperkalemie, zejména u nemocných s poruchou funkce ledvin. Zvýšená opatrnost je nutná při současném podávání cyklosporinu a kalium šetřících léčivých přípravků (např. kalium šetřících diuretik, inhibitorů ACE, blokátorů receptorů angiotenzinu II), léků obsahujících kalium, jakož i u pacientů, kteří jsou na dietě s vysokým obsahem kalia. V těchto případech se doporučuje kontrolovat kalemii.

Cyklosporin zvyšuje vylučování hořčíku. To může vést k symptomatické hypomagnezemii, zejména v období kolem transplantace. Doporučuje se proto v peritransplantačním období kontrolovat sérové hladiny hořčíku, zejména u nemocných s přítomností neurologických symptomů. Je-li to považováno za nutné, měl by být podán hořčík jako doplňková léčba.

Zvýšená opatrnost je vyžadována při léčbě nemocných s hyperurikemií.

Během léčby cyklosporinem může být vakcinace méně účinná; je nutné se vyvarovat používání živé atenuované vakcíny.

Upozornění pro jiné indikace než transplantace

Pacienti s poruchou renálních funkcí (vyjma nefrotického syndromu s přijatelným stupněm renální poruchy), nekontrolovanou hypertenzí, nekontrolovanými infekcemi nebo jakýmikoli zhoubnými nádory nesmějí dostávat cyklosporin.

Upozornění při léčbě endogenní uveitidy

Vzhledem k tomu, že Sandimmun Neoral může zhoršit renální funkce, je třeba tyto funkce často kontrolovat. Zůstává-li při více než jednom měření kreatinin zvýšen o více než 30 % nad výchozí hodnoty, musí se dávka Sandimmun Neoralu o 25 - 50 % snížit. Tato doporučení platí i tehdy, když jsou hodnoty kreatininu ještě v normálním laboratorním rozmezí. dopoddd

Upozornění při léčbě nefrotického syndromu

Vzhledem k tomu, že Sandimmun Neoral může zhoršit renální funkce, je třeba tyto funkce často kontrolovat. Zůstává-li při více než jednom měření kreatinin zvýšen o více než 30 % nad výchozí stav, musí se dávka Sandimmun Neoralu o 25 - 50 % snížit. U pacientů s abnormálními hodnotami renálních funkcí již před zahájením léčby by měla být léčba zahájena dávkou 2,5 mg/kg za den. Tito pacienti musejí být velmi pečlivě monitorováni.

U některých pacientů může být obtížné odlišit renální dysfunkci vyvolanou Sandimmun Neoralem od změn souvisejících se samotným nefrotickým syndromem. To vysvětluje, proč byly ve vzácných případech popsány při léčbě Sandimmun Neoralem strukturální změny u ledvin, při nichž nedošlo ke zvýšení sérového kreatininu. U pacientů se steroid-dependentní nefropatií s minimálními změnami, kteří užívají Sandimmun Neoral více jak jeden rok, je nutné zvážit biopsii ledvin.

U pacientů s nefrotickým syndromem léčených imunosupresivy (včetně Sandimmunu) byl ojediněle popsán výskyt malignit (včetně Hodgkinova lymfomu).

Upozornění při léčbě revmatoidní artritidy

Vzhledem k tomu, že Sandimmun Neoral může zhoršit renální funkce, měla by být před zahájením léčby stanovena počáteční hladina sérového kreatininu pomocí alespoň dvou měření. Sérový kreatinin by měl být v průběhu prvních 3 měsíců terapie monitorován ve dvoutýdenních intervalech, poté jednou měsíčně. Po 6 měsících léčby je třeba měřit sérový kreatinin v intervalu 4 - 8 týdnů, v závislosti na stabilitě choroby, dalších souběžných onemocněních a souběžně užívaných lécích. Častější kontroly jsou nezbytné, pokud se zvýší dávka Sandimmun Neoralu nebo při zahájení podávání nesteroidních antirevmatik či zvýšení jejich dávky.