RAMIL H FORTE

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

nahoru

Varianty

Doplněk názvu:	POR TBL NOB 30	POR TBL NOB 90
Cesta:	Perorální podání	Perorální podání
Léková forma:	Tableta	Tableta
Balení:	30	90
Síla:	5MG/25MG	5MG/25MG

nahoru

Souhrn údajů o léku RAMIL H FORTE (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

RAMIL H

RAMIL H FORTE

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Ramil H:

Léčivá látka: Ramiprilum 2,5 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v 1 tabletě.

Ramil H forte:

Léčivá látka: Ramiprilum 5 mg a hydrochlorothiazidum 25 mg v 1 tabletě.

Pomocné látky viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Ramil H:

Popis přípravku: bílé až téměř bílé kulaté bikonvexní tablety o průměru 6 mm.

Ramil H forte:

Popis přípravku : bílé až téměř bílé kulaté bikonvexní tablety o průměru 8 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze: u pacientů, kde je indikována léčba kombinovaným přípravkem (u pacientů nedostatečně reagujících na monoterapii).

Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování je založeno na požadovaném antihypertenzním účinku a na toleranci pacienta k přípravku.

Pokud nenastanou zvláštní okolnosti uvedené níže, doporučuje se následující dávkování:

Obvyklá počáteční dávka je 2,5 mg ramiprilu/12,5 mg hydrochlorothiazidu (což odpovídá 1 tabletě Ramil H) 1x denně.

V případě potřeby je možno dávku zvyšovat v intervalu 2 až 3 týdnů.

Maximální denní dávka je 10 mg ramiprilu/50 mg hydrochlorothiazidu (což odpovídá 4 tabletám Ramil H nebo 2 tabletám Ramil H forte).

Běžně se doporučuje podávat denní dávku jednou, a to v ranních hodinách.

Ve většině případů poklesne krevní tlak v dostatečné míře po dávce v rozmezí 2,5 mg ramiprilu/12,5 mg hydrochlorothiazidu a 5 mg ramiprilu/25 mg hydrochlorothiazidu denně.

Zvláštní okolnosti

- Dávkování u pacientů po předchozí léčbě diuretiky

U pacientů léčených diuretiky by se měla léčba vysadit nejméně 2 až 3 dny nebo (s ohledem na délku působení diuretika) i déle před zahájením léčby přípravkem Ramil H.

Pokud není možné diuretikum vysadit, doporučuje se zahájit léčbu s co nejnižší dávkou ramiprilu (1,25 mg denně) ve volné kombinaci. Následně se doporučuje změnit počáteční denní dávku na maximálně 2,5 mg ramiprilu/12,5 mg hydrochlorothiazidu (odpovídající 1 tabletě Ramil H).

- Dávkování u pacientů s poruchou renálních funkcí

V případech, kdy je clearance kreatininu mezi hodnotami 60-30 ml/min na 1,73 m² tělesného povrchu zahajuje se léčba samotným ramiprilem v denní dávce 1,25 mg. Dále se postupně zvyšuje dávka ramiprilu, na léčbu s kombinovaným přípravkem se přechází v denní dávce 2,5 mg ramiprilu/12,5 mg hydrochlorothiazidu (odpovídající 1 tabletě Ramil H). Maximální denní dávka je 5 mg ramiprilu/25 mg hydrochlorothiazidu.

Způsob podání

Tablety Ramil H se užívají celé s dostatečným množstvím tekutin (asi 1/2 sklenice vody), tablety se užívají nezávisle na jídle.

4.3 Kontraindikace

Ramil H se nesmí používat:

- u pacientů s hypersenzitivitou na ramipril, hydrochlorothiazid, nebo jiná thiazidová diuretika, sulfonamidy nebo na jakoukoliv pomocnou látku obsaženou v přípravku;

- u pacientů s anamnézou angioneurotického edému;

- u pacientů s těžkým postižením ledvinných funkcí (clearance kreatininu < 30 ml/min na 1,73 m² tělesného povrchu) a u dialyzovaných pacientů;

- u pacientů s hemodynamicky významnou stenózou renální arterie bilaterálně nebo unilaterálně při chybění jedné ledviny;

- u pacientů s hemodynamicky významnou překážkou přítoku či odtoku krve z levé komory (např. stenóza aortální nebo mitrální chlopně);

- u pacientů s klinicky významnou poruchou elektrolytové rovnováhy - např. hypokalémie, hyponatrémie, hyperkalcémie, hyperurikémie;

- u pacientů s těžkým postižením jaterní funkce;

- v těhotenství;

- při kojení.

Život ohrožující anafylaktické reakce z přecitlivělosti, někdy ústící až do šokového stavu, byly popsány při použití některých vysoce propustných dialyzačních membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) u dialyzovaných pacientů užívajících ACE inhibitory (viz. také Informace pro použití membrán). Je nezbytné vyhnout se současnému podávání přípravku Ramil H a použití těchto membrán (např. při urgentní dialýze nebo hemofiltraci). Je třeba použít jiný typ membrány nebo změnit terapii.

Podobné reakce byly pozorovány (se sulfátem dextranu) během aferézy lipoproteinů s nízkou denzitou. Tato metoda nesmí být použita u pacientů léčených ACE inhibitory.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Před zahájením léčby je třeba upravit dehydrataci, hypovolemii nebo depleci solí (u pacientů se srdečním selháním musí být však vždy pečlivě zváženo riziko objemového přetížení). Jsou-li tyto stavy klinicky významné, lze zahájit či pokračovat v podávání přípravku Ramil H pouze při opatřeních zabraňujících výraznému poklesu krevního tlaku a zhoršení renálních funkcí.

Následující skupiny pacientů musí být zejména na začátku, ale také i v průběhu léčby přípravkem Ramil H sledovány zvláště pečlivě, protože je u nich pravděpodobnější výraznější pokles krevního tlaku a zhoršení renálních funkcí:

- pacienti s těžkou a zvláště maligní hypertenzí

- pacienti s těžkým srdečním selháním

- pacienti, u kterých je přítomna nebo se může vyvinout deplece tekutin nebo solí (jako následek nedostatečného přísunu solí nebo tekutin, nebo zvýšených ztrát např. při průjmu, zvracení nebo nadměrném pocení v případech nedostatečné náhrady solí a tekutin)

- pacienti léčení diuretiky

- pacienti s hemodynamicky významnou stenózou renální arterie

Zvláště pečlivé sledování je nutné u pacientů, u nichž je značné riziko nežádoucího poklesu krevního tlaku (tj. pacienti s hemodynamicky významnou stenosou koronárních cév nebo cév zásobujících mozek).

Aby bylo možné zhodnotit míru poklesu krevního tlaku a v případě nutnosti stav upravit, musí být krevní tlak opakovaně měřen po první dávce přípravku Ramil H a po první zvýšené dávce přípravku, a to tak dlouho, dokud již nelze předpokládat další akutní významný pokles krevního tlaku.

Dojde-li k významnému poklesu krevního tlaku, je nutné uložit pacienta se zvednutými dolními končetinami, provést doplnění tekutin, eventuálně další symptomatická opatření.

Zvláště v úvodních týdnech léčby se doporučuje monitorování renálních funkcí. Je třeba zvláště pečlivě sledovat pacienty s renovaskulárním onemocněním (např. stenózou renální arterie), pacienty s již existujícími sníženými renálními funkcemi nebo pacienty po transplantaci ledviny.

Při léčbě přípravkem Ramil H se doporučuje pravidelná kontrola hladin natria, kalia, kalcia, kyseliny močové a glukózy v séru.

Častější kontrola sérového kalia je nutná především u pacientů se sníženou renální funkcí a u pacientů současně léčených kalium šetřícími diuretiky (např. spironolakton) nebo solemi draslíku.

K včasnému určení leukopenie je třeba sledovat počet leukocytů. Častější sledování se doporučuje v úvodních fázích léčby a u rizikových skupin uvedených v bod 4.8 Nežádoucí účinky.

Přípravek není vhodné užívat k léčbě hypertenze vzniklé sekundárně na podkladě hyperaldosteronizmu.

Nejsou dostatečné zkušenosti s používáním přípravku u dětí, přípravek by proto neměl být podáván dětem.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Při podávání přípravku Ramil H musí být brány v úvahu následující interakce s jinými látkami nebo materiály:

- Antihypertensiva a jiné látky snižující krevní tlak (např. nitráty, tricyklická antidepresiva, anestetika): je třeba očekávat prohloubení antihypertenzního účinku (viz. bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití, 4.8 Nežádoucí účinky, 4.2 Dávkování a způsob podání).

- Sůl: zvýšený příjem soli v potravě může zeslabit antihypertenzní účinek přípravku.

- Nesteroidní protizánětlivé látky (např. kyselina acetylsalicylová a indometacin): možné zeslabení účinku přípravku, a rovněž možnost vývoje akutního renálního selhání.

- Presorické aminy (např. epinefrin/adrenalin): možné zeslabení účinku působení presorických aminů.

- Kortikosteroidy, karbenoxolon, velká množství lékořice, laxativa (v případech dlouhodobého používání) a jiné kaliuretické látky: nebezpečí vzniku hypokalémie.

- Soli draslíku, kalium šetřící diuretika, heparin: zvýšení sérové koncentrace draslíku (viz. bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití).

- Digitalisové přípravky: možné zesílení digitalisové toxicity jako výsledek změn v koncentracích elektrolytů (např. hypokalemie a snížení hladiny sérového hořčíku).

- Soli lithia: snížení vylučování solí lithia. To může vést ke zvýšení hladin sérového lithia a tím i k zvýšenému riziku kardiotoxického a neurotoxického účinku lithia.

- Alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika nebo jiné látky ovlivňující krevní obraz: zvýšená pravděpodobnost změn krevního obrazu.

- Methyldopa: možnost vzniku hemolýzy.

- Antidiabetika (např. inzulin a deriváty sulfonylurey): možné zeslabení účinku antidiabetik.

- Perorálně podané iontové měniče jako např. cholestyramin: interakce vede ke snížení absorpce hydrochlorothiazidu.

- Myorelaxancia typu kurare: je možné zesílení a prodloužení myorelaxačního účinku.

- Alkohol: Ramipril může zesílit účinek alkoholu.

- Vysoce propustné dialyzační membrány, sulfát dextranu: při dialýze některými vysoce propustnými membránami (např. polyakrylonitrilové membrány) pacientů léčených ACE inhibitory byla popsána život ohrožující anafylaktická reakce z přecitlivělosti, někdy ústící až do šokového stavu. Podobná reakce byla pozorována (se sulfátem dextranu) při aferéze lipoproteinů s nízkou densitou. Viz také bod 4.3 Kontraindikace.

- Funkční vyšetření paratyreoidey: Hydrochlorothiazid stimuluje reabsorpci renálního kalcia a může vyvolat hyperkalcémii. Na tuto skutečnost je důležité pamatovat při funkčním vyšetření příštitných tělísek.

4.6 Těhotenství a kojení

Přípravek Ramil H se nesmí podávat v těhotenství. Je proto nutné vyloučit těhotenství ještě před zahájením léčby.

K těhotenství nesmí dojít u těch pacientek, u kterých není možný přechod na léčbu bez ACE inhibitorů. Jinak hrozí riziko poškození plodu.

Pokud je léčba přípravkem Ramil H nutná během kojení, pacientka musí kojení přerušit, aby se ramipril a hydrochlorothiazid nedostal v mateřském mléce do dětského organizmu.

Thiazidová diuretika mohou snížit kojení.

Při podání ACE inhibitorů ženám ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství byly pozorovány škodlivé účinky na plod a novorozence (někdy ve spojení s oligohydramniem, pravděpodobně v důsledku porušených renálních funkcí plodu), včetně deformit hlavy a obličeje, plicní hypoplazie, kontraktur končetin plodu, hypotenze, anurie, reverzibilního a/nebo irreverzibilního renální selhání i úmrtí. Rovněž byl popsán předčasný porod, zpomalení intrauterinního růstu a přetrvávání Ductus Botalli, ale není jisté, zda k těmto abnormalitám dochází v souvislosti s podáváním ACE inhibitorů.

Experimentální studie prokázaly, že hydrochlorothiazid prostupuje placentou. Studie provedené na myších, potkanech a králících neprokázaly žádný teratogenní účinek. Zkušenosti u lidí byly získány použitím přípravku u více než 7500 těhotných žen. 107 žen užívalo hydrochlorothiazid v prvním trimestru těhotenství. Zjistilo se, že při podání hydrochlorothiazidu v druhé polovině těhotenství může dojít pravděpodobně ke vzniku trombocytopenie. Je také pravděpodobné, že poruchy rovnováhy elektrolytů u těhotných žen mohou mít vliv na plod.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Snížení krevního tlaku může zhoršit schopnost pacienta soustředit se a reagovat a tudíž např. i schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje. To platí ve větší míře v úvodu léčby nebo po požití alkoholu.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastějšími nežádoucími účinky, které se objevily v klinických studiích u pacientů užívajících Ramil H byly závratě, bolesti hlavy a únava.

V následujícím textu jsou podrobně rozvedeny možné nežádoucí účinky, které se objevují při léčbě ramiprilem, hydrochlorothiazidem, jinými ACE inhibitory nebo srovnatelnými diuretiky.

Krevní tlak

Zvláště na začátku léčby se objevují příznaky jako je pocit omámenosti, někdy doprovázený poruchou koncentrace a snížené reakce. V důsledku vazodilatace nebo v důsledku snížení krevního tlaku i na požadovanou výši se mohou objevit zhoršené reakce, únava, slabost, závratě.

Po výrazném poklesu krevního tlaku mohou následovat další příznaky jako např. tachykardie, palpitace, poruchy ortostatické regulace, poruchy rovnováhy, nauzea, pocení, tinitus, porucha sluchu, porucha zraku, bolesti hlavy, úzkosti, ospalost až somnolence. Rovněž se mohou objevit synkopy.

Ve vzácných případech se mohou vyskytnout srdeční arytmie, které jsou následkem výrazného poklesu krevního tlaku nebo poruch elektrolytové rovnováhy.

K nežádoucímu poklesu krevního tlaku může dojít zvláště po úvodní dávce a po každé první zvýšené dávce přípravku.

Výraznější pokles krevního tlaku, někdy progredující až do šokového stavu, je pravděpodobnější u pacientů:

- s těžkou, zvláště maligní hypertenzí

- se současným těžkým srdečním selháním

- s předchozí diuretickou terapií

- s deplecí tekutin či solí

- s hemodynamicky významnou stenózou renální arterie

Během podávání přípravku Ramil H mohou být zhoršeny poruchy prokrvení spojené s cévními stenózami. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo hemodynamicky významnou stenózou cév zásobujících mozek může dojít ke koronární ischemii (např. s následnou anginou pectoris a infarktem myokardu) nebo k mozkové ischemii (s následnou transientní ischemickou atakou nebo s cévní mozkovou příhodou) v důsledku výrazného poklesu krevního tlaku.

Podávání přípravku Ramil H může pokračovat po dosažení požadované úpravy krevního tlaku a ustavení rovnováhy bilance tekutin.

Ledviny a elektrolytová rovnováha

Během podávání přípravku Ramil H může dojít ke zhoršení renálních funkcí, za jistých okolností progredujících až do akutního renálního selhání, a to zejména:

- u pacientů s renovaskulárním onemocněním (tj. hemodynamicky významnou stenózou renální arterie)

- u pacientů s transplantovanou ledvinou

- při výrazném poklesu krevního tlaku, zejména u pacientů se současným srdečním selháním

V ojedinělých případech se může během léčby hydrochlorothiazidem rozvinout intersticiální nefritida.

Známkou zhoršených renálních funkcí je vzestup sérové hladiny kreatininu a urey.

Již přítomná proteinurie se může zhoršit. Avšak renální exkrece proteinu může být zvláště u pacientů s diabetickou nefropatií také snížena.

Přípravek Ramil H může způsobit nebo přispívat k poklesu sérové hladiny sodíku zvláště v souvislosti se sníženým příjmem soli. Hydrochlorotiazid může přispívat nebo vést k rozvoji hypochlorémie, hypomagnezémie i hyperkalcémie. Navíc může Ramil H přispívat ke vzniku nebo zhoršení metabolické alkalózy.

Ramipril může vyvolat nebo přispívat ke zvýšení koncentrace kalia v séru, zatímco hydrochlorothiazid může způsobit nebo přispět ke snížení koncentrace kalia v séru. Během léčby přípravkem Ramil H je proto možný jak pokles tak vzestup koncentrace kalia v séru. Zvýšené koncentrace kalia v séru nastávají převážně u pacientů s poruchou renálních funkcí (např. u diabetické nefropatie) nebo u pacientů současně užívajících kalium šetřící diuretika nebo sole draslíku.

Běžnými známkami při poruše elektrolytové rovnováhy jsou únava, bolest hlavy, ospalost, spavost, zmatenost, apatie, svalové křeče a tetanie, ale také se může objevit svalová slabost, gastrointestinální poruchy a pocit žízně.

Na začátku léčby může nastat přechodné zvýšení vylučování tekutin. To je buď projevem diuretického účinku hydrochlorothiazidu, ale také i projevem srdeční kompenzace. Pokud dojde k depleci tekutin, a to zejména u starších pacientů, může dojít k hemokoncentraci a ve vážných případech i příznakům trombózy.

Kůže, cévy, anafylaktická a anafylaktoidní reakce

Vzácně se během léčby přípravkem Ramil H objeví angioneurotický edém daný inhibicí ACE. V takovém případě je třeba okamžitě přerušit podávání přípravku. Každá další léčba jinými ACE inhibitory nebo kombinovanými přípravky s obsahem ACE inhibitoru musí být v těchto případech vyloučena.

Angioneurotický edém např. jazyku, faryngu nebo laryngu může být život ohrožující. V těchto případech jsou nezbytná akutní léčebná opatření.

Může se objevit i mírnější neangioneurotický edém, např. kotníků.

Mohou se objevit následující kožní nebo slizniční reakce: jako např. projevy alergické reakce: zarudnutí kůže s doprovodnými pocity horka, konjunktivitis, pruritus a urtika, vzácně reakce jako je makulopapulární a lichenoidní exantém nebo enantém, multiformní erytém, alopecie, přecitlivělost kůže na světlo a vyvolání nebo zhoršení Raynaudova fenoménu. U jiných ACE inhibitorů byly pozorovány psoriása nebo pemfigoidní exantémy či enantémy, a onycholýza.

Mohou se také vyskytnout anafylaktické reakce na hydrochlothiazid.

ACE inhibitory zvyšují pravděpodobnost výskytu i zhoršují průběh anafylaktické reakce. To musí být bráno v úvahu při provádění desenzibilizace.

Dýchací ústrojí

Při inhibici ACE se může vyskytnout suchý (neproduktivní) kašel. Často se zhoršuje v noci a vleže, je častější u žen a u nekuřáků. V některých případech je úspěšný přechod na jiný ACE inhibitor. Kašel může vést až k nutnosti úplného přerušení léčby ACE inhibitory.

Rovněž zřejmě inhibicí ACE může dojít k zánětům sliznice dutiny nosní, vedlejších dutin nosních, zánětu průdušek a zejména u pacientů s dráždivým kašlem k bronchospazmu.

Podávání hydrochlorothiazidu může vyvolat pneumonii a plicní edém, zejména v důsledku alergické reakce.

Zažívací trakt

Mohou se objevit nežádoucí účinky v oblasti zažívacího traktu, např. sucho v ústech, podráždění nebo zánět ústní sliznice, poruchy zažívání, zácpa, průjem, nauzea a zvracení, bolest žaludku podobná gastritidě, diskomfort horní části trávicího traktu (někdy se zvýšenou hladinou pankreatických enzymů), pankreatitida, zvýšení jaterních enzymů a sérového bilirubinu, cholestatická žloutenka, další formy poruchy funkce jater a v některých případech i život ohrožující hepatitida.

Krevní obraz

Mohou se objevit následující změny krevního obrazu: mírné až závažné snížení počtu červených krvinek a obsahu hemoglobinu (v ojedinělých případech také v důsledku hemolytické anémie), snížení počtu krevních destiček a bílých krvinek (projevující se jako neutropenie), agranulocytóza, suprese kostní dřeně a pancytopenie.

Změny krevního obrazu se vyskytují spíše u pacientů s poruchou renálních funkcí, u pacientů se současnou kolagenózou (např. lupus erythematodes nebo sklerodermie) nebo u pacientů léčených jinými léky, které mohou vyvolat změny krevního obrazu. Viz rovněž bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce a 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití.

Další nežádoucí účinky

Mohou se vyskytnout: poruchy rovnováhy, poruchy zraku, bolesti hlavy, nervozita, třes, poruchy spánku, zmatenost, ztráta chuti k jídlu, depresivní nálady, pocity úzkosti, parestézie, změny chuti (např. kovová pachuť), snížení a někdy dokonce ztráta chuti, svalové křeče, impotence (poruchy erekce) a snížené libido.

Mohou se vyskytnout vaskulitida, myalgie, artralgie, horečka a eozinofílie. U jiných ACE inhibitorů byl pozorován zvýšený titr antinukleárních protilátek. V časové souvislosti s užíváním hydrochlorothiazidu byl zjištěn rozvoj lupus erythematodes.

Při léčbě hydrochlorothiazidem (a tedy také i přípravkem Ramil H) může dojít k zvýšení koncentrace kyseliny močové v séru. To může vést často k záchvatům dny, zejména u pacientů, kde je již kyselina močová zvýšená.

Hydrochlorothiazid snižuje glukózovou toleranci. U pacientů s diabetes mellitus vede léčba ke zhoršení metabolické kontroly. Může dojít k manifestaci latentního diabetes melitu.

Hydrochlorothiazid může vést ke zvýšení hladin cholesterolu a triglyceridů v krvi.

4.9 Předávkování

Při předávkování se vyskytují následující příznaky: nadměrná (perzistující) diuréza, těžká hypotenze, šok, renální selhání, poruchy elektrolytové rovnováhy, srdeční arytmie, bradykardie, poruchy vědomí až komatózní stav, křeče, parézy a paralytický ileus.

U pacientů se zhoršeným močením (např. v důsledku hyperplazie prostaty) může náhle zvýšená diuréza vyvolat retenci moči s dilatací močového měchýře.

Léčba závisí na době podání léku a na typu a závažnosti příznaků.

Musí být podniknuty kroky k odstranění přípravku, který dosud nebyl absorbován (např. výplach žaludku, podání adsorbentů, síranu sodného - pokud možno během prvních 30 minut). Vitální a orgánové funkce musí být monitorovány na jednotce intenzivní péče a v případě potřeby podporovány. Monitorování musí také zahrnovat pravidelné kontroly vodního a elektrolytového hospodaření a kontroly acidobazické rovnováhy. V případě hypotenze je kromě doplnění tekutin a solí nutné zvážit podání katecholaminů a angiotensinu II.