RAMICARD 2.5

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

Varianty

Souhrn údajů o léku RAMICARD 2.5 (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

RAMICARD 1,25

RAMICARD 2,5

RAMICARD 5

RAMICARD 10

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

RAMICARD 1,25: ramiprilum 1,25 mg v jedné tobolce.

RAMICARD 2,5: ramiprilum 2,5 mg v jedné tobolce.

RAMICARD 5 : ramiprilum 5 mg v jedné tobolce.

RAMICARD 10 : ramiprilum 10 mg v jedné tobolce.

Pomocné látky viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA .

Tvrdé tobolky.

Popis přípravku:

RAMICARD 1,25: želatinová tobolka, tělo světle šedé, označená "R" na víčku a "1,25" na těle.

RAMICARD 2,5: želatinová tobolka, tělo světle šedé, označená "R" na víčku a "2,5" na těle.

RAMICARD 5: želatinová tobolka, tělo světle šedé, označená "R" na víčku a "5" na těle.

RAMICARD 10: želatinová tobolka, tělo světle šedé, označená "R" na víčku a "10" na těle.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Snížení rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulárního úmrtí nebo snížení incidence revaskulizačních výkonů u pacientů od 55 let věku s klinicky přítomnou kardiovaskulární nemocí (předchozí infarkt myokardu, nestabilní angina nebo bypassy na věnčitých tepnách nebo perkutánní transluminární koronární angioplastiky), cévní mozkovou příhodou nebo periferním vaskulárním onemocněním.

Také snížení rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulárního úmrtí nebo snížení incidence revaskulizačních výkonů u diabetických pacientů od 55 let věku s jedním nebo kombinací následujících nálezů: hypertenze (systolický tlak vyšší než 160 mmHg nebo diastolický tlak vyšší než 90 mmHg), vysoký celkový cholesterol (vyšší než 5,2 mmol/l), nízký HDL (nižší než 0,9 mmol/l), kouření, známá mikroalbuminurie, klinická přítomnost dřívějšího vaskulárního onemocnění.

Léčba lehké až střední hypertenze.

4.2 Dávkování a způsob podání

Tobolky musí být užívány perorálně, zapíjeny sklenicí vody. Vstřebávání ramiprilu není ovlivněno potravou.

Snížení rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulární smrti a/nebo snížení incidence revaskulizačních výkonů

Doporučená úvodní dávka je 2,5 mg ramiprilu jednou denně. V závislosti na toleranci jsou dávky postupně zvýšeny. Doporučuje se dávku zdvojnásobit po týdnu léčby a potom po dalších 3 týdnech, konečná dávka by měla být do 10 mg denně. Obvyklá udržovací dávka je 10 mg ramiprilu jednou denně. Pacienti stabilizovaní už na nižší dávce z důvodu jiné indikace mohou být titrováni na dávku do 10 mg jednou denně.

Hypertenze

Doporučená úvodní dávka u pacientů neužívajících diuretika a bez městnavého srdečního selhání je 1,25 až 2,5 mg ramiprilu jednou denně. Dávky mohou být postupně zvýšeny v intervalu 1 - 2 týdnů, v závislosti na reakci pacienta, a to až k maximální dávce 10 mg jednou denně.

Dávka 1,25 mg vyvolá terapeutickou odpověď u malé části pacientů. Obvyklá udržovací dávka je

2,5 - 5 mg jednou denně. Pokud je reakce pacienta i při dávce 10 mg stále nedostatečná, je vhodná terapie kombinovaná.

U pacientů již léčených diuretiky je třeba jejich podávání 2-3 dny přerušit před zahájením terapie ramiprilem kvůli snížení pravděpodobnosti symptomatické hypotenze. Pokud bude třeba, v léčbě diuretiky se pak může pokračovat. Pokud diuretická terapie nemůže být přerušena nebo je znovu obnovena, počáteční terapie ramiprilem musí být provedena s nejnižší jednotlivou dávkou 1,25 mg.

U hypertenzních pacientů s městnavým srdečním selháním, s nebo bez renální insuficience, byla po léčbě ACE inhibitory sledována symptomatická hypotenze. U těchto pacientů je nutné léčbu zahájit dávkou

1,25 mg pod pečlivým lékařským dohledem v nemocnici.

Dávkování u pacientů s ledvinným poškozením

U pacientů s clearance kreatininu vyšší než 30 ml/min (kreatinin v séru nižší než 165 μmol/l) je doporučena obvyklá dávka.

U pacientů s clearance kreatininu nižší než 30 ml/min (kreatinin v séru vyšší než 165 μmol/l) je počáteční dávka 1,25 mg jednou denně a maximální dávka 5 mg jednou denně.

U pacientů s těžkým ledvinným poškozením, kde clearance kreatininu je nižší než 10 ml/min a sérový kreatinin 400 - 650 μmol/l je doporučená počáteční dávka ramiprilu také 1,25 mg jednou denně, ale dávka udržovací nesmí přesáhnout 2,5 mg jednou denně.

Pokud clearance kreatininu nemůže být změřena, může se vypočítat užitím Cockroftovy metody.

Dávkování u pacientů s jaterním poškozením

U pacientů s poškozenými jaterními funkcemi je metabolismus ramiprilu a metabolismus bioaktivního metabolitu ramiprilátu zpožděn díky snížené aktivitě jaterních esteráz. Výsledkem je zvýšená plazmatická hladina ramiprilu. Proto musí být léčba ramiprilem zahájena dávkou 1,25 mg jednou denně. Celková denní dávka nesmí překročit 2,5 mg ramiprilu a pacienti s jaterním poškozením musí být pod pečlivou lékařskou kontrolou.

Starší pacienti

Zvýšená pozornost je nutná u starších pacientů se současnou diuretickou léčbou, městnavým srdečním selháním nebo ledvinnou nebo jaterní nedostatečností. Dávky musí být titrovány podle potřeby regulace krevního tlaku.

Děti

Ramipril nebyl vyzkoušen u dětí, proto jeho podávání dětem není doporučeno.

4.3 Kontraindikace

- Přecitlivělost na ramipril nebo jakoukoliv pomocnou látku nebo na jakýkoli jiný ACE inhibitor

- Hereditární nebo idiopatický angioneurotický edém

-Hemodynamicky významná renální stenóza bilaterálních renálních artérií nebo artérie unilaterární

v případě jedné ledviny

- Hypotenzní nebo hemodynamická nestabilita pacienta

- Během těhotenství a kojení

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění

Aortální a mitrální stenózy chlopní / hypertrofická kardiomyopatie

Jako u jiných ACE inhibitorů, ramipril musí být podáván s opatrností pacientům se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí odtoku z levé komory, např. při aortální stenóze nebo hypertrofické kardiomyopatii.

Primární hyperaldosterismus

Pacienti s primárním hyperaldosterismem většinou neodpovídají na antihypertenzní léčbu s mechanizmem účinku založeným na inhibici renin-angiotensinového systému. Proto nesmí být ramipril u těchto pacientů užit.

Opatření

Zhodnocení renálních funkcí:

Zhodnocení musí zahrnovat kontrolu před začátkem léčby a během léčby.

.

V případě renálního poškození (clearance kreatininu nižší než 50ml/min) musí být počáteční dávkování upraveno podle pacientovy clearance kreatininu (viz bod 4.2) a další dávkování podle pacientovy odpovědi na léčbu. Součástí normální lékařské péče o tyto pacienty je monitorování hladin draslíku a kreatininu.

U pacientů se srdečním selháním může hypotenze následující po počáteční léčbě ACE inhibitory vést ke zhoršení renálních funkcí. U těchto pacientů bylo pozorováno akutní renální selhání, obvykle reverzibilní.

U některých pacientů s bilaterální renální arteriální stenózou nebo se stenózou artérie solitární ledviny léčených ACE inhibitory se zvyšuje hladina krevní urey a sérového kreatininu, a to po ukončení terapie většinou reverzibilně. Toto je zvlášť pravděpodobné u pacientů s renální insuficiencí. Pokud je přítomna též renovaskulární hypertenze, je zvýšeno riziko závažné hypotenze a renální insuficience. U těchto pacientů musí být léčba zahájena pod přísným lékařským dohledem s malými dávkami léku a s pečlivou titrací dávkování. Jelikož diuretická léčba může napomáhat výše zmíněným potížím, je nutné ji během prvních týdnů léčby ramiprilem.přerušit a pečlivě sledovat renální funkce.

Pacienti s renální insuficiencí mohou vyžadovat redukované nebo méně časté dávkování ramiprilu, jejich renální funkce musí být pečlivě monitorovány. Ve většině případů se renální funkce nezmění. Riziko

poškození renálních funkcí existuje především u pacientů s renální insuficiencí, kongestivním srdečním selháním, s bilaterální renální arteriální stenózou nebo se stenózou artérie solitární ledviny a u pacientů po transplantaci ledvin. To může souviset s funkcí angiotenzinu II při udržování glomerulárního filtračního tlaku. Není možné dosáhnout maximální odpovědi krevního tlaku a udržet adekvátní renální perfuzi. Pokud dojde ke zjištění včas, poškození renální funkce je reverzibilní po ukončení léčby.

U některých hypertenzních pacientů bez známého renálního vaskulárního postižení se objevila zvýšená hladina krevní urey a sérového kreatininu, většinou mírná a přechodná, zvláště pokud byl ramipril podáván spolu s diuretiky. Toto je víc pravděpodobné u pacientů s již existujícím renálním poškozením. Může být nutné snížit dávkování a/nebo přerušit léčbu diuretiky a/nebo ramiprilem.

Při akutním infarktu myokardu nesmí být léčba ramiprilem zahájena u pacientů s evidentní renální dysfunkcí definovanou koncentrací sérového kreatininu vyšší než 177 mikromol/l a/nebo proteinurií přesahující 500 mg/24 hodin. Pokud se renální dysfunkce objeví během léčby ramiprilem (koncentrace sérového kreatininu přesahující 265 mikromol/l nebo dvojnásobná než koncentrace před léčbou), lékař musí uvažovat o přerušení ramiprilové léčby.

Hemodialyzovaní pacienti

Byly hlášeny anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných vysoceprůtokovou membránou (např. AN 69) a léčených současně ACE inhibitory. U těchto pacientů musí být uvažováno o použití jiného typu dialyzační membrány nebo antihypertenzního léku jiné skupiny.

Přecitlivělost / Angioedém

Angioedém tváře, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a hrtanu byly hlášeny při léčbě ACE inhibitory včetně ramiprilu zřídka. Mohou se objevit kdykoli během terapie. V tomto případě je nutné přerušit léčbu ramiprilem okamžitě a pacienta pečlivě sledovat. Dokonce i v těch případech, kdy se objeví pouze otok jazyka bez dýchacích potíží, je nutné pacienta sledovat do té doby, než léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nezačne dostatečně působit.

Velmi zřídka byly hlášeny smrtelné případy kvůli angioedému spojenému s edémem hrtanu nebo jazyka. U pacientů s postižením jazyka, hlasivkové štěrbiny anebo hrtanu je pravděpodobná obstrukce dýchacích cest, zvláště u těch, kteří se podrobili někdy operaci dýchacích cest. V těchto případech je nutná okamžitá léčba. Může zahrnovat podání adrenalinu (0,5 mg, 1:1 000) a/nebo udržování průchodnosti dýchacích cest. Pacient musí být pod pečlivým lékařským dohledem až do té doby, než se symptomy vyléčí.

ACE inhibitory častěji způsobují angioedém u pacientů černé pleti než u bělochů.

Pacienti, u kterých se již někdy angioedém vyskytl nezávisle na léčbě ACE inhibitory, jsou citlivější ke vzniku angioedému po podání ACE inhibitorů (viz bod 4.3.).

Anafylaktoidní reakce během LDL aferézy

Zřídka se život ohrožující anafylaktoidní reakce vyskytly u pacientů užívajících ACE inhibitory během LDL aferézy. Této reakci je možné se vyhnout přerušením léčby ACE inhibitory před každou aferézou.

Desenzibilizace

Pacienti užívající ACE inhibitory během desenzibilizace měli anafylaktoidní reakci. U stejných pacientů tato reakce neproběhla při dočasném vysazení léčby ACE inhibitory, ale při pokračování léčby se znovu vyskytla.

Jaterní selhání

Zřídka byly ACE inhibitory spojovány se syndromem, který začíná jako cholestatická žloutenka a pokračuje jako fulminantní hepatická nekróza, někdy smrtelná. Mechanizmus této reakce není znám.

U pacientů užívajících ACE inhibitory, u kterých se objeví žloutenka nebo velké zvýšení jaterních enzymů musí být léčba ACE inhibitory přerušena a příslušná léčba zavedena.

Pacienti s jaterním poškozením mohou mít sníženou kapacitu pro aktivní metabolit ramiprilát. Toto není dostatečně prokázáno pro definitivní doporučení dávkování.

Symtomatická hypotenze

U nekomplikovaných hypertenzních pacientů se symptomatická hypotenze vyskytuje zřídka. Pravděpodobnější je u pacientů užívajících ramipril, kteří mají objemovou depleci, např. při diuretické terapii, při dietě omezující sůl, dialýze, průjmu nebo zvracení, nebo při závažné renin-dependentní hypertenzi (viz bod 4.5 a 4.8). Symptomatická hypotenze byla pozorována u pacientů se srdečním selháním, s nebo bez renální insuficience. To je nejpravděpodobnější u pacientů se závažnějším stupněm srdečního selhání, při užívání vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatremii nebo při funkčním renálním poškození. U pacientů se zvýšeným rizikem vzniku symtomatické hypotenze musí být počátek terapie i přizpůsobení dávkování pečlivě sledováno. Podobné opatrnosti je třeba i u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých může veliký pokles krevního tlaku způsobit infarkt myokardu nebo mozkovou příhodu.

Pokud se symptomatická hypotenze objeví, pacient musí být uložen na záda a, pokud je to nutné, bude mu podána intravenózní infuze fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzivní odpověď není kontraindikací k další léčbě, která většinou může pokračovat bez problémů až krevní tlak stoupne po objemové expanzi.

U některých pacientů se srdečním selháním s normálním nebo nízkým krevním tlakem může ramipril způsobit snížení systémového krevního tlaku. Tento efekt je předpokládaný a většinou není důvodem k přerušení léčby. Pokud nastane symtomatická hypotenze, může být nevyhnutelné snížit dávkování nebo přerušit léčbu ramiprilem.

Léčba ramiprilem nesmí být zahájena u pacientů s akutním infarktem myokardu, u kterých je riziko dalšího závažného hemodynamického poškození po léčbě vazodilatátorem. To jsou pacienti se systolickým krevním tlakem 100 mm Hg nebo nižším nebo pacienti v kardiogenním šoku. Během prvních 3 dnů následujících po infarktu musí být dávky sníženy pokud systolický tlak je 120 mm Hg nebo nižší. Udržovací dávky musí být redukovány na 5 mg nebo přechodně 2,5 mg ramiprilu pokud systolický tlak je 100 mm Hg nebo nižší. Pokud hypotenze přetrvává (systolický tlak nižší než 90 mm Hg více než 1 hodinu), ramipril musí být vysazen.

Chirurgie/anestézie

U pacientů podrobujících se většímu chirurgickému zákroku nebo během anestézie přípravky snižujícími krevní tlak může ramipril sekundárně blokovat tvorbu angiotenzinu II kompenzací uvolnění reninu. Pokud k hypotenzi dojde tímto mechanizmem, může být upravena objemovou expanzí.

Neutropenie / Agranulocytóza

U pacientů užívajících ACE inhibitory byly hlášeny neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anemie. U pacientů s normálními renálními funkcemi a bez dalších komplikujících faktorů se vyskytuje neutropenie zřídka. Neutropenie a agranulocytóza jsou reverzibilní po přerušení léčby ACE inhibitorem. Ramipril musí být podávám s extrémní opatrností pacientům s kolagenní vaskulární nemocí, imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem nebo s kombinací těchto komplikujících faktorů, zvláště pokud u pacienta je dříve existující poškození ledvin. U některých z těchto

pacientů se vyskytla závažná infekce, která v několika případech nereagovala na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je ramipril podáván těmto pacientům, je nutná periodická kontrola bílých krevních tělísek a pacienti musí být poučeni o hlášení jakékoli známky infekce.

Hyperkalémie

Zvýšené sérové hladiny draslíku se vyskytly u některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu.. Rizikovými faktory pro vývoj hyperkalémie jsou renální insuficience, diabetes mellitus, užívání kalium šetřících diuretik a suplementů draslíku nebo draslík obsahujících substitučních solí, nebo užívání léků způsobujících zvýšení hladiny draslíku (např. heparin). Pokud je nutná kombinace s výše uvedenými faktory, je nutné pravidelné sledování hladiny draslíku (viz bod 4.5.).

Kašel

Při užívání ACE inhibitorů se vyskytoval kašel. Charakteristický je neproduktivní dlouhodobý kašel ustávající po přerušení terapie. Při diferenciální diagnóze kašle musí být brány v úvahu jako příčina ACE inhibitory.

Rasa

Jako ostatní ACE inhibitory i ramipril může být méně efektivní při snižování krevního tlaku černé populace, možná kvůli vyšší prevalenci stavu s nízkým reninem u černošské populace.

Děti / dialyzovaní pacienti / závažná srdeční insuficience po infarktu myokardu

U těchto skupin pacientů jsou nedostatečné zkušenosti s užíváním ramiprilu.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce s dalšími léky nebo látkami musí být brány v úvahu při současném užívání s ramiprilem.

Kombinace s diuretiky a dalšími antihypertenzivy může potencovat antihypertenzní účinek ramiprilu.

Diuretika (thiazidová a kličková)

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může při zahájení léčby ramiprilem způsobovat snížení objemu a tedy riziko hypotenze (viz bod 4.4). Hypotenzivní účinek lze snížit přerušením podávání diuretika, zvýšením objemu nebo příjmu solí, nebo zahájením léčby nízkou dávkou ramiprilu.

Kalium šetřící diuretika nebo doplňky s draslíkem

ACE inhibitory snižují ztráty draslíku vyvolané diuretiky. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), doplňky s draslíkem nebo náhrady solí s obsahem draslíku, mohou způsobit významný vzestup draslíku v krevním séru. Je-li současné užívání indikováno při prokázané hypokalemii, měly by se tyto přípravky užívat s opatrností a s častým sledováním draslíku v krevním séru (viz bod 4.4).

Ostatní antihypertenziva

Současné užívání těchto prostředků může zvyšovat hypotenzní účinky ramiprilu. Současné užívání s nitroglycerinem a jinými nitráty nebo s jinými vazodilatačními prostředky může dále snižovat krevní tlak.

Léky inhibující ganglia a adrenergní receptory smí být kombinovány s ramiprilem jen pod pečlivým dohledem.

Antidiabetika

Epidemiologické studie ukazují, že současné podávání ACE inhibitorů a antidiabetik (inzuliny, perorální hypoglykemické přípravky) může způsobovat snižování glukózy v krvi s rizikem hypoglykemie. Tento jev může nastat s větší pravděpodobností v průběhu prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů

s poškozením funkce ledvin.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)

Při současném podávání ACE inhibitorů a chronickém podávání NSAID může dojít k oslabení antihypertenzního účinku ACE inhibitoru. Jejich aditivní efekt na zvýšení sérové hladiny draslíku může vyústit ve zhoršení renální funkce. Tyto účinky jsou většinou reverzibilní. Zřídka může dojít k akutnímu renálnímu selhání, zvláště u pacientů se slabší renální funkcí jako jsou starší lidé nebo dehydratovaní pacienti.

reklama