OCTODIOL

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

Varianty

Souhrn údajů o léku OCTODIOL (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

OCTODIOL^®

2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Jeden vstřik obsahuje 0,07 ml roztoku, který obsahuje estradiol odpovídající 150 μg estradiolu hemihydrátu.

Pomocné látky viz 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Nosní sprej, čirý bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Hormonální substituční terapie (HRT) symptomů deficitu estrogenů u žen po menopauze.

Zkušenosti s léčbou žen starších 65 let jsou omezené.

4.2 Dávkování a způsob podání

NAZÁLNÍ CESTA PODÁNÍ.

Obvyklá doporučená dávka pro zahájení léčby je 300 μg (2 vstřiky) jedenkrát za 24 hodin, tj. 1 vstřik do každé nosní dírky.

Po 2 nebo 3 cyklech může být dávkování upraveno podle klinických symptomů:

• Pokud symptomy deficitu estrogenů přetrvávají, počet vstřiků může být zvýšen na 3 nebo 4 denně (450 µg nebo 600 µg), v rozdělených dávkách, ráno a večer.

• V případě známek hyperestrogenizmu jako napětí prsou, nadýmání břicha, úzkost, nervozita nebo agresivita, by měla být dávka snížena na 1 vstřik (150 µg) denně.

OCTODIOL^® může být podáván jako cyklická nebo kontinuální terapie:

• Cyklická terapie: OCTODIOL^® se užívá cyklicky po dobu 21 až 28 dní, následovaných 2 - 7denním intervalem bez léčby.

• Kontinuální terapie: OCTODIOL^® se podává každý den bez přestávky v léčbě. Kontinuální (necyklická) terapie může být indikována u žen po hysterektomii a v případě, že se symptomy deficitu estrogenů objevují během intervalu bez léčby.

U žen, které nepodstoupily hysterektomii, musí být OCTODIOL^® po dobu nejméně 12 dnů v každém cyklu kombinován s léčbou progestogenem, aby se zabránilo hyperplazii endometria vyvolané estrogenem (viz odstavec 4.4 „Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití“).

Sekvenční progestogenní léčba by měla být podávána následujícím způsobem:

• Pokud je OCTODIOL^® podáván cyklicky, progestogen se přidává k estradiolu nejméně
  12 posledních dnů léčby.

Tudíž během intervalu bez léčby v daném cyklu nebudou podávány žádné hormony.

• Pokud je OCTODIOL^® podáván kontinuálně, doporučuje se podávat progestogen nejméně 12 dní každý měsíc.

V obou případech se obvykle při ukončení podávání progestogenu objeví krvácení z vysazení.

Pokud nebyla diagnostikována endometrióza, nedoporučuje se u žen po hysterektomii přidávat progestagen.

Pacientky přecházející z jiného cyklického nebo kontinuálního sekvenčního přípravku by měly dokončit cyklus, a poté mohou přejít na OCTODIOL^® bez přerušení léčby. Pacientky přecházející z kontinuálního kombinovaného přípravku mohou zahájit léčbu kdykoli v případě definitivní amenorey, jinak se zahajuje první den krvácení.

Aktivace: před prvním použitím musí být lahvička aktivována třemi pevnými stisky dávkovací pumpičky.

Při aplikaci je třeba lahvičku držet svisle. Hlava se mírně předkloní a nástavec se zasune střídavě do každé nosní dírky. Přitom se stlačí dávkovací pumpička. Pacientka nesmí během vstřiku vdechovat a těsně po podání nesmí smrkat.

Pokud je nos silně ucpaný, OCTODIOL^® může být dočasně podán sliznicí ústní dutiny, a to vstřikem do horního dásňového sulcu. Za těchto okolností by měla být dávka zdvojnásobena.

Pacientky, které mají silnou nosní sekreci, se musí před podáním přípravku OCTODIOL^® vysmrkat.

Dávka by měla být nejlépe podávána každý den ve stejnou dobu.

Pokud byla zapomenuta dávka, je možno ji aplikovat kdykoli až do následujícího dne, ale nesmí být zdvojnásobena. Zapomenutí dávky může zvýšit pravděpodobnost krvácení z průniku a špinění.

Je třeba pravidelně hodnotit poměr rizika/přínosu (každých 6 měsíců), aby mohla být léčba v případě potřeby upravena:

• Během léčby přípravkem OCTODIOL^®,

• Při přechodu z jiné hormonální léčby na OCTODIOL^®.

K zahájení a pokračování léčby postmenopauzálních symptomů by měla být použita nejnižší účinná dávka na co nejkratší dobu (viz také odstavec 4.4).

4.3 Kontraindikace

• Diagnostikovaná, prodělaná nebo suspektní rakovina prsu;

• Diagnostikované nebo suspektní estrogen-dependentní maligní nádory (např. karcinom endometria);

• Nediagnostikované vaginální krvácení;

• Neléčená hyperplazie endometria;

• Prodělaný idiopatický nebo stávající venózní tromboembolizmus (hluboká venózní trombóza, plicní embolie);

• Aktivní nebo nedávné arteriální tromboembolické onemocnění (např. angina pectoris, infarkt myokardu);

• Akutní jaterní onemocnění nebo onemocnění jater v anamnéze, pokud se jaterní funkční testy nevrátily k normálu;

• Známá přecitlivělost na estradiol hemihydrát nebo jakoukoli pomocnou látku;

• Porfyrie.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

K léčbě postmenopauzálních symptomů by HRT měla být zahájena pouze v případě, že symptomy nežádoucím způsobem ovlivňují kvalitu života. V každém případě by nejméně jednou ročně měla být pečlivě vyhodnocena rizika a přínosy a v léčbě HRT by mělo být pokračováno pouze v případě, že přínos převažuje riziko.

Lékařské vyšetření/sledování

Před nasazením nebo opětovným nasazením HRT je třeba zjistit kompletní osobní a rodinnou zdravotní anamnézu. Podle ní a podle kontraindikací a upozornění pro použití by mělo být provedeno lékařské vyšetření (včetně gynekologického a vyšetření prsou). Během léčby se doporučují pravidelné kontroly s četností a povahou individuálně přizpůsobenou každé ženě. Ženy by měly být poučeny, jaké změny prsou by měly oznámit lékaři nebo zdravotní sestře. Vyšetření včetně mammografie by měla být prováděna v souladu se současnou screeningovou praxí a měla by být upravena podle klinických potřeb každé ženy.

Stavy, které vyžadují dohled

Pokud jsou přítomny některé z uvedených stavů nebo pokud se tyto stavy vyskytly nedávno a/nebo se zhoršily během těhotenství nebo dřívější hormonální léčby, pacientka by měla být pečlivě sledována. Je třeba mít na paměti, že se tyto stavy mohou vrátit nebo zhoršit během léčby přípravkem OCTODIOL^®, zejména:

• Leiomyom (děložní fibroidy) nebo endometrióza,

• Anamnéza nebo rizikové faktory tromboembolických poruch (viz níže),

• Rizikové faktory pro estrogen-dependentní nádory, např. dědičnost prvního stupně pro rakovinu prsu,

• Hypertenze,

• Poruchy jater (např. jaterní adenom),

• Diabetes mellitus s nebo bez vaskulárních komplikací,

• Cholelitiáza,

• Migréna nebo (závažné) bolesti hlavy,

• Systémový lupus erythematosus,

• Hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže),

• Epilepsie,

• Astma,

• Otoskleróza,

• Rekurentní epistaxe.

Důvody pro okamžité ukončení léčby:

Léčba by měla být ukončena, je-li odhalena kontraindikace a v následujících situacích:

• Žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí,

• Významné zvýšení krevního tlaku,

• Nový nástup bolestí hlavy migrenózního typu,

• Těhotenství.

Hyperplazie endometria

Riziko hyperplazie endometria a karcinomu se zvyšuje, je-li dlouhodobě podáván samotný estrogen (viz odstavec 4.8). Přidáním progestagenu po dobu alespoň 12 dnů v cyklu u žen s intaktní dělohou se toto riziko významně snižuje. U dávek 450 µg/den a 600 µg/den nebyla endometriální bezpečnost přidaných gestagenů studována.

Během prvních měsíců léčby se může vyskytnout krvácení z průniku a špinění. Pokud se krvácení z průniku a špinění objeví po určité době léčby nebo pokračuje i po ukončení léčby, je třeba vyšetřit příčinu. Takové vyšetření může obsahovat endometriální biopsii k vyloučení endometriální malignity.

Neoponovaná terapie estrogeny může vést k předmaligní nebo maligní transformaci zbytkových lézí endometriózy. Proto by u žen, které prodělaly hysterektomii z důvodu endometriózy, mělo být zváženo přidání progestagenů k estrogenové substituční terapii, zvláště je-li známa reziduální endometrióza.

Rakovina prsu

• Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie Women's Health Initiative study (WHI) a epidemiologické studie včetně Million Women Study (MWS) zaznamenaly zvýšené riziko rakoviny prsu u žen užívajících estrogeny, kombinace estrogen-progestagen nebo tibolon jako HRT po dobu několika let (viz odstavec 4.8 „Nežádoucí účinky”).

U všech typů HRT začne být zvýšené riziko zjevné po několika letech užívání a zvyšuje se v průběhu užívání, ale vrací se k počátečním hodnotám po několika (nejvýše pěti) letech po ukončení léčby.

Ve studii MWS bylo relativní riziko rakoviny prsu u konjugovaných koňských estrogenů (CEE) nebo estradiolu (E2) vyšší, byl-li přidán progestagen, buď sekvenčně nebo kontinuálně, a bez ohledu na typ progestagenu. Rozdíly v riziku mezi jednotlivými způsoby podání nebyly prokázány.

Ve studii WHI souviselo užívání kontinuálního kombinovaného přípravku obsahujícího konjugovaný koňský estrogen a medroxyprogesteron acetát (CEE + MPA) s karcinomem prsu, který byl o něco větší velikosti a častěji měl metastázy v lymfatických uzlinách ve srovnání s placebem.

HRT, zvláště kombinovaná léčba estrogenem a progestagenem, zvyšuje denzitu mamografického zobrazení, které může nežádoucím způsobem ovlivnit radiologickou detekci rakoviny prsu.

Venózní tromboembolizmus

• Léčba HRT je spojena s vyšším relativním rizikem rozvoje venózního tromboembolizmu (VTE), tj. hluboké žilní trombózy nebo plicního embolizmu. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie a epidemiologické studie zjistily dva až třikrát vyšší riziko u uživatelek ve srovnání s ženami neužívajícími HRT. U žen neužívajících HRT se odhaduje, že počet případů VTE, které se vyskytnout během 5letého období, je asi 3 na 1000 žen ve věku 50-59 let a 8 na 1000 žen ve věku 60-69 let. Odhaduje se, že u zdravých žen, které užívají HRT pět let, bude počet dodatečných případů VTE během 5letého období 2 až 6 (nejlepší odhad = 4) na 1000 žen ve věku 50-59 let a 5 až 15 (nejlepší odhad = 9) na 1000 žen ve věku 60-69 let. Výskyt takové příhody je pravděpodobnější v prvním roce užívání HRT než v dalších letech.

• Obecně uznávanými rizikovými faktory VTE jsou osobní nebo rodinná anamnéza, závažná obezita (Body Mass Index > 30 kg/m²) a systémový lupus erythematosus (SLE). Ohledně role křečových žil u VTE nedošlo ke shodě.

• Pacientky s VTE v anamnéze nebo s diagnostikovanými trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE. HRT může toto riziko zvýšit. K vyloučení trombofilní predispozice by měla být vyšetřena osobní nebo významná rodinná anamnéza tromboembolizmu nebo opakovaného spontánního potratu. Až do pečlivého vyhodnocení trombofilních faktorů nebo zahájení antikoagulační léčby by mělo být použití HRT u těchto pacientek považováno za kontraindikované. U žen, které již užívají antikoagulační léčbu, je potřebné pečlivé zvážení přínosu a rizika HRT.

• Riziko VTE může být přechodně zvýšeno při delším upoutání na lůžku, velkém úrazu nebo velké operaci. Stejně jako u všech pacientů po operaci by měla být věnována velmi pečlivá pozornost profylaktickým prostředkům k prevenci VTE po chirurgickém zákroku. Je-li pravděpodobné, že po plánovaném chirurgickém zákroku bude následovat delší upoutání na lůžko, zvláště po břišních nebo ortopedických operacích, je třeba zvážit dočasné přerušení HRT čtyři až šest týdnů před zákrokem, je-li to možné. Léčba by neměla být znovu zahájena, dokud žena nebude opět zcela mobilní.

• Pokud se po zahájení léčby rozvine VTE, lék by měl být vysazen. Pacientky by měly být poučeny, aby okamžitě vyhledaly lékaře, pokud zjistí potenciální tromboembolický symptom (např. bolestivé otoky končetin, náhlá bolest na hrudi, dušnost).

Ischemická choroba srdeční (ICHS)

• Randomizované kontrolované studie nepřinesly důkaz kardiovaskulárního přínosu léčby kontinuálními kombinovanými konjugovanými estrogeny a medroxyprogesteron acetátem (MPA). Dvě velké klinické studie (WHI a HERS, tj. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) prokázaly možné zvýšené riziko kardiovaskulární morbidity v prvním roce užívání a žádný celkový přínos. U dalších HRT přípravků existují pouze omezené údaje z randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících účinky na kardiovaskulární morbiditu nebo mortalitu. Proto není jisté, zda lze tyto výsledky rozšířit i na další HRT přípravky.

Cévní mozková příhoda

• Velká randomizovaná klinická studie (WHI) jako sekundární výsledek zjistila zvýšené riziko ischemické cévní mozkové příhody u zdravých žen během kontinuální léčby kombinovanými konjugovanými estrogeny a MPA. U žen, které neužívají HRT, se odhaduje, že počet případů cévní mozkové příhody, které se vyskytnou v 5letém období, je asi 3 na 1000 žen ve věku 50-59 let a 11 na 1000 žen ve věku 60-69 let. Odhaduje se, že u žen, které užívají konjugované estrogeny a MPA po dobu 5 let bude počet dodatečných případů o až 3 (nejlepší odhad = 1) na 1000 uživatelek ve věku 50-59 let a 1 až 9 (nejlepší odhad = 4) na 1000 uživatelek ve věku 60-69 let. Není známo, zda toto zvýšené riziko platí i pro další HRT přípravky.

Ovariální karcinom

• Dlouhodobé užívání (nejméně 5-10 let) pouze estrogenových HRT přípravků u žen po hysterektomii bylo v některých epidemiologických studiích spojováno se zvýšeným rizikem ovariálního karcinomu. Není jisté, zda dlouhodobé užívání kombinované HRT přináší různé riziko než pouze estrogenové přípravky.

Další stavy

• Estrogeny mohou vyvolat retenci tekutin, proto by pacientky s kardiální nebo renální dysfunkcí měly být pečlivě sledovány. Pacientky v terminálním stádiu renální insuficience by měly být pečlivě sledovány, neboť se v krevním oběhu očekává zvýšená hladina estrogenů z přípravku OCTODIOL^®.

• Ženy již trpící hypertriglyceridémií by měly být během estrogenové substituce nebo HRT pečlivě sledovány, neboť u tohoto stavu byly zaznamenány vzácné případy velkého zvýšení triglyceridů v plazmě vedoucí k pankreatitidě.

• Estrogeny zvyšují thyroid-vážící globulin (TBG), což vede ke zvýšení celkové hladiny hormonu štítné žlázy v oběhu, měřeno jodem navázaným na protein (PBI), hladinami T4 (chromatograficky nebo radio-imunologickými zkouškami) nebo hladinami T3 (radio-imunologickými zkouškami). Snižuje se vychytávání T3 pryskyřicí, což odráží zvýšený TBG. Koncentrace volného T4 a T3 jsou nezměněné. I další vazebné proteiny mohou být v séru zvýšeny, tj. kortikoidy vážící globulin (CBG), pohlavní hormony vážící globulin (SHBG), což vede ke zvýšení hladin kortikosteroidů a pohlavních steroidů v krevním oběhu. Koncentrace volného nebo biologicky aktivního hormonu se nemění. Mohou být zvýšeny i další plazmatické proteiny (substrát angiotenzin/renin, alfa-I-antitrypsin, ceruloplasmin).

• Tato zjištění byla pozorována hlavně při perorálním podání.

• Neexistují jednoznačné důkazy zlepšení kognitivní funkce. Ze studie WHI pocházejí určité důkazy zvýšení rizika možné demence u žen, které začnou užívat kontinuální kombinované CEE a MPA ve věku nad 65 let. Není známo, že tato zjištění platí i pro mladší postmenopauzální ženy nebo pro jiné HRT přípravky.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakcí

Kombinace vyžadující opatrnost při použití:

• Induktory enzymů:

Metabolizmus estrogenů může být zvýšen současným užíváním látek, o nichž je známo, že indukují enzymy metabolizující léky, zejména enzymy cytochromu P450, např. antiepileptika (např. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) a antiinfektiva (např. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz).

Při nazálním podání se obchází efekt prvního průchodu játry, proto nazálně podávané estrogeny jako OCTODIOL^® mohou být méně ovlivněny induktory enzymů než perorálně podávané hormony.

Antiretrovirové přípravky:

Ritonavir a nelfinavir, ačkoli jsou známy jako silné inhibitory enzymů, naopak vykazují enzym-indukční vlastnosti při současném užíváním se steroidními hormony.

Fytofarmaka obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) mohou zvyšovat metabolizmus estrogenů.

Z klinického hlediska může zvýšený metabolizmus estrogenů a progestagenů vést ke snížení účinku a změnám v profilu děložního krvácení.

• Nazální kortikosteroidy a nazálně podávané vazokonstrikční látky:

Účinek současného podávání nazálních kortikosteroidů nebo nazálních vazokonstrikčních látek nebyl studován.

OCTODIOL^® by neměl být podáván ihned po nazálních kortikosteroidech nebo nazálních vazokonstrikčních látkách.

4.6 Těhotenství a kojení

Těhotenství:

OCTODIOL^® není indikován během těhotenství. Pokud dojde k otěhotnění během léčby přípravkem OCTODIOL^®, léčba by měla být okamžitě vysazena.

Dosavadní výsledky většiny epidemiologických studií ohledně neúmyslného vystavení plodu estrogenům nenaznačují teratogenní nebo fetotoxické účinky.

Kojení:

OCTODIOL^® není indikován během kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nebyly pozorovány žádné účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji zaznamenanými nežádoucími účinky (>10%) při léčbě přípravkem OCTODIOL^® jsou symptomy v místě podání: pocit svrbění a brnění, kýchání a výtok z nosu.

Další nežádoucí účinky zaznamenané u uživatelek přípravku OCTODIOL^® nebo jiných neperorálních estradiolových přípravků jsou vyjmenovány v tabulce.