NORCURON 4 MG

• varianty léku

Varianty

Souhrn údajů o léku NORCURON 4 MG (SPC)

Souhrn údajů o přípravku

1. Název přípravku

Norcuron^® 4 mg

2. Kvalitativní a kvantitativní složení

1 ampule obsahuje: vecuronium bromatum 4 mg

3. Léková forma

Suché injekce.

A) Bílý, mikrokrystalický prášek

B) Čirý, bezbarvý roztok

4. Klinické informace

1. Indikace

Norcuron je indikován jako doplněk celkové anestezie k usnadnění endotracheální intubace a k zajištění relaxace kosterního svalstva během chirurgického zákroku.

Je určen dětem, mladistvým a dospělým.

2. Dávkování a způsob podání

Dávkování

Jako u ostatních přípravků blokujících neuromuskulární přenos by i dávkování Norcuronu mělo být upravováno individuálně pro každého pacienta. Při určování dávky by měl být brán v úvahu způsob anestezie, předpokládaná délka chirurgického výkonu, možné interakce s ostatními léky podávanými před nebo během anestezie a stav pacienta. Doporučuje se použít stimulátor periferního nervu k monitorování neuromuskulárního bloku i obnovení přenosu.

Následující dávkování má sloužit jako všeobecný návod pro stanovení počáteční a udržovací dávky Norcuronu nutné k zajištění svalové relaxace během krátce, středně a déle trvajících chirurgických výkonů při vyvážené anestézii s užitím a bez užití Norcuronu k usnadnění endotracheální intubace.

Dospělí a děti (viz též Užití v pediatrii)

Dávka pro intubaci: 0,08 až 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti.

Dobré až vynikající podmínky pro endotracheální intubaci bývají splněny během 90 až 120 sekund po intravenózní aplikaci dávky 0,08 až 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti (přibližně 2xED₉₀ při anestezii neuroleptiky). Generalizovaná paralýza kosterního svalstva nutná pro všechny typy chirurgických výkonů nastává za 3 až 4 minuty po podání těchto dávek. Doba k dosažení 25% obnovení výšky svalového záškubu (klinické trvání účinku) je u této dávky 20 až 30 minut.

Dávkování Norcuronu při chirurgických zákrocích po intubaci se sukcinylcholinem: 0,03 až 0,05 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti.

Jestliže je při intubaci použit sukcinylcholin, Norcuron by měl být podán až při klinických známkách odeznění neuromuskulárního bloku způsobeného sukcinylcholinem.

Udržovací dávky: 0,02 až 0,03 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti.

Tyto udržovací dávky je nejlépe podat v době, kdy síla záškubu bude odpovídat 25% kontrolní síly záškubu.

Poznámky

• Dávky u obézních pacientů by měly být zredukovány s ohledem na nižší podíl svalové hmoty.

• Jelikož inhalační anestetika potencují účinek Norcuronu (viz Interakce), dávky Norcuronu by měly být všeobecně redukovány během takových chirurgických zákroků, kdy jsou tato anestetika použita.

• Pro volbu vyšších dávek u určitých pacientů by měl být vždy důvod, počáteční dávky v rozmezí 0,15 až 0,3 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti byly podány během chirurgického zákroku při anestézii halotanem i neuroleptiky, a to bez jakýchkoliv nepříznivých kardiovaskulárních efektů, pokud je umělá ventilace náležitě udržována. Užití těchto vysokých dávek Norcuronu farmakodynamicky zrychluje nástup účinku a prodlužuje trvání účinku (viz též Farmakodynamické vlastnosti).

• Při císařském řezu a neonatologických operacích by dávka neměla překročit 0,1 mg/kg.

Novorozenci a děti do 1 roku

Vzhledem k možné rozdílné citlivosti neuromuskulární ploténky, a to hlavně u novorozenců(do 4 týdnů věku) a pravděpodobně i u kojenců (do 4 měsíců věku) se doporučuje podat počáteční testovací dávku 0,01 mg až 0,02 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti doplněnou dávkami nutnými k 90 až 95% potlačení svalového záškubu.

Dávka doporučená pro děti od 5-ti měsíců do 1 roku je stejná jako u dospělých. Nicméně, poněvadž nástup účinku Norcuronu je u těchto pacientů značně rychlejší než u dospělých a starších dětí, pro časný rozvoj dobrých podmínek pro intubaci není všeobecně nutné podání vysokých intubačních dávek.

Jelikož je u novorozenců a kojenců u Norcuronu prodloužené trvání účinku a též obnovení svalového záškubu je delší než u starších dětí a dospělých, je žádoucí podávat udržovací dávky v delších intervalech (viz též Užití v pediatrii).

Užití v pediatrii

• Novorozenci a kojenci

Dávka ED₉₀ vecuronia bromidu u novorozenců a kojenců při halotanové anestezii je prakticky stejná jako u dospělých (přibližně 28 μg na 1 kg tělesné hmotnosti).

Nástup účinku Norcuronu je u novorozenců a kojenců značně rychlejší v porovnání se staršími dětmi a dospělými, a to pravděpodobně vzhledem ke kratší době cirkulace a relativně vyššímu srdečnímu výdeji. Na rychlejším nástupu účinku se též může podílet větší sensitivita neuromuskulárního spojení na účinek myorelaxancií u těchto pacientů.

Trvání účinku a doba obnovení svalového záškubu u Norcuronu je u novorozenců a kojenců delší než u dospělých. Udržovací dávky Norcuronu by proto měly být podávány ve větších intervalech.

• Batolata a starší děti

Dávka ED₉₀ vecuronia bromidu u batolat a starších dětí při halotanové anestezii je o něco větší (přibližně 32 μg na 1 kg tělesné hmotnosti) než u dospělých, avšak ne statisticky signifikantní. V porovnání s dospělými je u batolat a starších dětí trvání účinku a doba obnovení svalového záškubu kratší o 30%, respektive o 20 - 30%.

Kumulativní účinky u opakovaných dávek o velikosti přibližně 1/4 úvodní dávky a při jejich podání v 25% obnovení výšky kontrolní síly záškubu nebyly, podobně jako u dospělých, pozorovány ani u dětských pacientů. Delší doba obnovy přenosu při používání Norcuronu u novorozenců a kojenců není tak výrazná, aby bylo nutné rutinní použití jeho antagonistů. Jestliže jsou tyto antagonisté použity, jsou u novorozenců a kojenců stejně účinné při antagonizování neuromuskulárního bloku jako u batolat, starších dětí a dospělých.

Dávky doporučené pro podávání Norcuronu v kontinuální infuzi

Jestliže je Norcuron podáván v kontinuální infúzi, doporučuje se podat první dávku jako bolus (ED₉₀ nebo 2 x ED₉₀) a začít s podáváním Norcuronu v infúzi ihned, jakmile začne neuromuskulární blok odeznívat. Rychlost infúze má být upravena tak, abychom udrželi sílu záškubu na 10% kontrolní síly záškubu.

Požadovaná rychlost infúze u dospělých, která zajistí neuromuskulární blok na této úrovni je od 0,8 do 1,4 μg vecuronia bromidu / kg/min. U novorozenců a kojenců viz výše.

Nezbytné je však současné monitorování neuromuskulárního bloku, poněvadž požadavky na rychlost infuze se liší u každého pacienta a u každé anesteziologické metody.

Aplikace

• Norcuron je aplikován po předchozím zředění intravenózně

Norcuron 4 mg - ředění

Po přidání 1 ml vody pro injekce vznikne izotonický roztok s pH 4 obsahující 4 mg vecuronia bromidu na 1 ml (4 mg/ml).

(viz též Návod k užití - ředění )

1. Kontraindikace

Dřívější anafylaktická reakce na vecuronium nebo bromidový ion či na pomocné látky.

2. Speciální upozornění

Norcuron, stejně jako ostatní myorelaxancia, by měl být vždy podáván zkušeným klinickým lékařem, který je obeznámen s účinky a použitím těchto látek, popřípadě pod jeho dohledem.

Poněvadž Norcuron způsobuje relaxaci dýchacího svalstva, po dobu, než je obnoveno spontánní dýchání, je u pacientů, jimž byla podána tato látka, nezbytné zavedení řízeného dýchání.

Anafylaktické reakce na látky s myorelaxačním účinkem byly zaznamenány. Ačkoliv se u Norcuronu vyskytly zcela zřídka, měla by být vždy připravena opatření k léčbě takovýchto stavů, vyskytnou-li se (viz též Nežádoucí účinky).

Norcuron nemá v běžném klinickém rozsahu dávkování vliv na kardiovaskulární systém, nezpůsobuje bradykardii, která se ale může objevit při užití některých typů anestetik a opiátů nebo při stimulaci vagu během chirurgického zákroku. Proto by měl být nově zhodnocena důležitost podávání a/nebo dávkování parasympatolytických látek jako atropin pro premedikaci nebo při úvodu do anestezie u chirurgických zákroků, u kterých se stimulace vagu častěji vyskytuje (např. chirurgické zákroky při kterých se používají anestetické látky stimulující vagus, ophtalmologické, abdominální nebo anorektální operace, atd.)

Není nashromážděn dostatek údajů, na základě kterých by bylo možno doporučit užití Norcuronu na jednotce intenzivní péče. Byla popsána prolongovaná neuromuskulární blokáda po dlouhodobém užívání Norcuronu stejně jako i ostatních myorelaxancií u vážně nemocných na jednotce intenzivní péče. Během dlouhodobější relaxace kosterního svalstva je nezbytná adekvátní analgezie, sedace a monitorování neuromuskulárního přenosu po celou tuto dobu. Navíc by myorelaxancia měla být podávána v pečlivě upravených dávkách dostatečných pro udržení méně než úplné blokády přenosu, a to zkušeným klinickým lékařem, který je dobře obeznámen s jejich účinky a příslušnými monitorovacími postupy, nebo pod jeho dohledem.

Následující chorobné stavy mohou ovlivnit farmakokinetiku

a/nebo farmakodynamiku Norcuronu

Onemocnění jater a /nebo žlučových cest

Přestože je vecuronium bromid vylučován především žlučí, všeobecně jsou u pacientů s onemocnění jater a /nebo žlučových cest patrné jen mírné změny během neuromuskulární blokády indukované Norcuronem. Navíc závisí tyto změny na podané dávce. V porovnání s pacienty bez postižení jater a /nebo žlučových cest je u dávky 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti patrné lehké, statisticky nevýznamné prodloužení nástupu účinku a zkrácení účinku. U dávek 0,15 až 0,2 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti je prodloužení nástupu účinku vyjádřeno dokonce ještě méně (u dávky 0,15 mg/kg) nebo není patrno vůbec (u dávky 0,2 mg/kg). U dávek 0,15 mg/kg nebyly zaznamenány změny v trvání účinku, ovšem u dávek 0,2 mg/kg bylo popsáno významnější prodloužení trvání účinku a pozdější obnovení svalového záškubu.

Renální selhání

U pacientů s insuficiencí ledvin, kterým byl podán Norcuron, nastaly jen minimální změny ve farmakodynamických parametrech.

Stejně jako u ostatních nedepolarizujících myorelaxancií, tak i u Norcuronu se u pacientů s insuficiencí ledvin může vyskytnout určitý stupeň resistence na účinek těchto látek. Při podávání Norcuronu těmto pacientům se může objevit i lehké, klinicky nevýznamné prodloužení nástupu účinku a doby obnovení svalového záškubu.

Onemocnění s menším minutovým výdejem

V důsledku stavů spojených s nižším minutovým výdejem jako jsou kardiovaskulární onemocnění, vysoký věk či edematozní stavy mající za následek větší distribuční objem, může docházet k pomalejšímu nástupu účinku neuromuskulární blokády.

Neuromuskulární onemocnění

Norcuron, stejně jako ostatní látky s myorelaxačním účinkem by měl být používán s velkou opatrností u pacientů s neuromuskulárním onemocněním nebo po prodělané poliomyelitidě, poněvadž odezva na aplikaci látek blokujících nervosvalový přenos může být v těchto případech značně pozměněna. Velikost a směr této změny se může výrazně lišit. U pacientů s myastenií gravis nebo myastenickým (Eaton-Lambert) syndromem (vyskytujícím se u pacientů s bronchogenním karcinomem) by malé dávky Norcuronu mohly mít prohloubený účinek a proto by měly být dávky Norcuronu upraveny (titrovány) dle odezvy.

Hypotermie

Při operacích v hypotermii je myorelaxační účinek Norcuronu zvýšen a prodloužen.

Stavy, které mohou zvýšit účinek Norcuronu:

Hypokalémie (například po těžkém zvracení, průjmu a léčbě diuretiky), hypermagnezémie, hypokalcémie (například po masivních transfuzích), hypoproteinémie, dehydratace, acidóza, hyperkapnie, kachexie.

Těžký rozvrat elektrolytového hospodářství, změna pH krve nebo dehydratace by proto, je-li to možné, měly být upraveny.

3. Interakce s ostatními léky a jiné formy interakce

U následujících léků byl prokázán vliv na velikost a /nebo délku trvání účinku nedepolarizujících myorelaxancií:

Zesilující účinky

• Anestetika:

• halotan, éter, enfluran, isofluran, metoxyfluran, cyklopropan

• vysoké dávky thiopentalu, metohexitalu, ketaminu, fentanylu, gammahydroxybutyrátu, etomidátu a propofolu

• Ostatní nedepolarizující myorelaxancia

• Předchozí podávání suxamethonia

• Ostatní léky:

• antibiotika: aminoglykosidová, polypeptidová a acylaminopenicilinová, vysoké dávky metronidazolu

• diuretika, β-adrenergní blokátory, thiamin, inhibitory monoaminooxidázy, chinidin, protamin, α-adrenergní blokátory, soli magnézia

Snižující účinky

• neostigmin, edrophonium, pyridostigmin, deriváty aminopyridinu

• předcházející dlouhodobé podávání kortikosteroidů, fenytoinu nebo karbamazepinu

• noradrenalin, azathioprin (jen přechodný a omezený efekt), theofylin, CaCl₂

Variabilní účinky

Depolarizující myorelaxancia jako např. sukcinylcholin, podaná po aplikaci Norcuronu mohou způsobit potenciaci nebo oslabení neuromuskulárně blokujícího účinku Norcuronu

1. Těhotenství a laktace

Není dostatek údajů o užívání Norcuronu během těhotenství nutných ke stanovení potenciálního rizika poškození plodu. Norcuron by měl být podán těhotné a kojící ženě jen v případě, kdy ošetřující lékař rozhodne, že prospěch bude větší než riziko.

Není známo, zdali je vecuronium bromid secernován do mateřského mléka.

Císařský řez

Studie ohledně podávání Norcuronu během císařského řezu v dávkách do 0,1 mg/kg ukázaly nezávadnost jeho použití.

Norcuron neovlivňuje Apgar skóre, tonus svalů fétu ani jeho kardiorespirační adaptaci. Z testování pupečníkové krve je zřejmé, že dochází pouze k velmi malému transplacentárnímu přenosu, který však nevede u novorozenců k žádným nepříznivým klinickým efektům.

Poznámka

Obnovení neuromuskulárního přenosu u Norcuronem indukovaného neuromuskulárního bloku může být neuspokojivé u pacientek s těhotenskou toxémii, užívajících síran hořečnatý, protože soli hořčíku stupňují neuromuskulární blok.

Proto by dávkování Norcuronu u těchto pacientek mělo být redukováno a pečlivě upraveno (titrováno) dle požadované síly záškubu.

2. Vliv na způsobilost řízení motorových vozidel a používání strojů

Řídit motorová vozidla a používat potenciálně nebezpečné stroje se do 24 hodin po úplném odeznění nervosvalové blokády vyvolané Norcuronem nedoporučuje.

3. Nežádoucí účinky

Anafylaktické a histaminoidní reakce

Anafylaktické reakce

Anafylaktické reakce na myorelaxantia jsou známy. Ačkoliv Norcuron způsobuje tyto reakce velmi zřídka, měla by být opatření pro léčbu takovýchto reakcí zajištěna. Zvláštní pozornost je třeba věnovat předchozímu výskytu anafylaktických reakcí na myorelaxantia, protože je známa zkřížená alergická reaktivita mezi těmito látkami.

Uvolnění histaminu a histaminoidní reakce.

Myorelaxancia mají schopnost uvolňovat histamin lokálně i systémově. Proto by při podávání těchto látek měl být vždy brán v úvahu možný výskyt svědění a erytematozní reakce v místě vpichu a/nebo generalizované histaminoidní (anafylaktoidní) reakce, jako je bronchospasmus a cirkulační změny.

Experimentální studie s intradermální aplikací Norcuronu ukázaly, že tato látka má jen slabou schopnost indukovat lokální vyplavení histaminu. Kontrolní studie u člověka neukázaly žádný signifikantní vzestup hladiny histaminu v plazmě po intravenózní aplikaci Norcuronu. Ovšem během širokého použití Norcuronu se takové případy, byť vzácně, vyskytly.

4. Předávkování

V případě předávkování a přetrvávání známek nervosvalové blokády by měl být pacient i nadále napojen na umělou plicní ventilaci a měly by mu být podány inhibitory acetylcholinesterázy ( jako neostigmin, edrophonium nebo pyridostigmin) v adekvátních dávkách jako antidotum. Jestliže podání inhibitorů acetylcholinesterázy bude bez efektu, musí být pacient i nadále napojen na umělou ventilaci, dokud se neobjeví spontánní dýchání. Opakované podání inhibitorů acetylcholinesterázy může být nebezpečné.

5. Farmakologické vlastnosti

1. Farmakodynamické vlastnosti

Norcuron (vecuronium bromid) je nedepolarizující myorelaxans chemicky definovaný jako aminosteroid 1-(3α,17β-diacetoxy-2βpiperidino-5α-androstan-16β-yl) -1 methylpiperidinium bromid.

Norcuron blokuje přenos mezi zakončením motorického nervu a příčně pruhovaným svalem kompetitivní vazbou s acetylcholinem na nikotinových receptorech umístěných na nervosvalové ploténce příčně pruhovaného svalu. Na rozdíl od depolarizujících myorelaxancií, jako je sukcinylcholin, Norcuron nezpůsobuje svalové fascikulace.

Dobré až vynikající podmínky pro endotracheální intubaci bývají splněny během 90 až 120 sekund po intravenózní aplikaci dávky 0,08 až 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti (přibližně 2xED₉₀ při anestezii neuroleptiky). Generalizovaná paralýza kosterního svalstva nutná pro všechny typy chirurgických výkonů nastává za 3 až 4 minuty po podání těchto dávek.

Doba k dosažení 25% obnovení výšky svalového záškubu (klinické trvání účinku) je u této dávky 20 až 30 minut.

Doba k dosažení 95% obnovení výšky svalového záškubu je u této dávky přibližně 40 až 50 minut.

U vyšších dávek Norcuronu je doba od nástupu účinku k maximálnímu bloku zkrácena a trvání účinku je prolongované. U dávek 0,15 mg, 0,2 mg, 0,25 mg a 0,3 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti je průměrný nástup účinku při anestezii neuroleptiky za 146, 110, 92 a 77 sekund podle uvedeného pořadí dávek. Průměrné klinické trvání účinku těchto dávek je 41, 55, 70 a 86 minut podle uvedeného pořadí.U těchto vysokých dávek se vyskytuje postupné, ale relativně mírné snížení rychlosti obnovení svalového záškubu.

V případě, že je Norcuron podáván v kontinuální intravenózní infusi, setrval

Příbalový létak (Příbalové informace a informace pro použití - PIL)

Příbalová informace

Informace pro použití, čtěte pozorně!

Norcuron^® 4 mg

Vecuronium bromatum

Suché injekce

Kvalitativní a kvantitativní složení

1 ampule obsahuje: vecuronium bromatum 4 mg

Léková forma

Suché injekce

A) Bílý, mikrokrystalický prášek

B) Čirý, bezbarvý roztok

Klinické informace

Indikace

Norcuron je indikován jako doplněk celkové anestezie k usnadnění endotracheální intubace a k zajištění relaxace kosterního svalstva během chirurgického zákroku.

Je určen dětem, mladistvým a dospělým.

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Jako u ostatních přípravků blokujících neuromuskulární přenos by i dávkování Norcuronu mělo být upravováno individuálně pro každého pacienta. Při určování dávky by měl být brán v úvahu způsob anestezie, předpokládaná délka chirurgického výkonu, možné interakce s ostatními léky podávanými před nebo během anestezie a stav pacienta. Doporučuje se použít stimulátor periferního nervu k monitorování neuromuskulárního bloku i obnovení přenosu.

Následující dávkování má sloužit jako všeobecný návod pro stanovení počáteční a udržovací dávky Norcuronu nutné k zajištění svalové relaxace během krátce, středně a déle trvajících chirurgických výkonů při vyvážené anestézii s užitím a bez užití Norcuronu k usnadnění endotracheální intubace.

Dospělí a děti (viz též Užití v pediatrii)

Dávka pro intubaci: 0,08 až 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti.

Dobré až vynikající podmínky pro endotracheální intubaci bývají splněny během 90 až 120 sekund po intravenózní aplikaci dávky 0,08 až 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti (přibližně 2xED₉₀ při anestezii neuroleptiky). Generalizovaná paralýza kosterního svalstva nutná pro všechny typy chirurgických výkonů nastává za 3 až 4 minuty po podání těchto dávek. Doba k dosažení 25% obnovení výšky svalového záškubu (klinické trvání účinku) je u této dávky 20 až 30 minut.

Dávkování Norcuronu při chirurgických zákrocích po intubaci se sukcinylcholinem: 0,03 až 0,05 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti.

Jestliže je při intubaci použit sukcinylcholin, Norcuron by měl být podán až při klinických známkách odeznění neuromuskulárního bloku způsobeného sukcinylcholinem.

Udržovací dávky: 0,02 až 0,03 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti.

Tyto udržovací dávky je nejlépe podat v době, kdy síla záškubu bude odpovídat 25% kontrolní síly záškubu.

Poznámky

• Dávky u obézních pacientů by měly být zredukovány s ohledem na nižší podíl svalové hmoty.

• Jelikož inhalační anestetika potencují účinek Norcuronu (viz Interakce), dávky Norcuronu by měly být všeobecně redukovány během takových chirurgických zákroků, kdy jsou tato anestetika použita.

• Pro volbu vyšších dávek u určitých pacientů by měl být vždy důvod, počáteční dávky v rozmezí 0,15 až 0,3 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti byly podány během chirurgického zákroku při anestézii halotanem i neuroleptiky, a to bez jakýchkoliv nepříznivých kardiovaskulárních efektů, pokud je umělá ventilace náležitě udržována. Užití těchto vysokých dávek Norcuronu farmakodynamicky zrychluje nástup účinku a prodlužuje trvání účinku (viz též Farmakodynamické vlastnosti).

• Při císařském řezu a neonatologických operacích by dávka neměla překročit 0,1 mg/kg.

Novorozenci a děti do 1 roku

Vzhledem k možné rozdílné citlivosti neuromuskulární ploténky, a to hlavně u novorozenců (do 4 týdnů věku) a pravděpodobně i u kojenců (do 4 měsíců věku) se doporučuje podat počáteční testovací dávku 0,01 mg až 0,02 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti doplněnou dávkami nutnými k 90 až 95% potlačení svalového záškubu.

Dávka doporučená pro děti od 5-ti měsíců do 1 roku je stejná jako u dospělých. Nicméně, poněvadž nástup účinku Norcuronu je u těchto pacientů značně rychlejší než u dospělých a starších dětí, pro časný rozvoj dobrých podmínek pro intubaci není všeobecně nutné podání vysokých intubačních dávek.

Jelikož je u novorozenců a kojenců u Norcuronu prodloužené trvání účinku a též obnovení svalového záškubu je delší než u starších dětí a dospělých, je žádoucí podávat udržovací dávky v delších intervalech (viz též Užití v pediatrii).

Užití v pediatrii

• Novorozenci a kojenci

Dávka ED₉₀ vecuronia bromidu u novorozenců a kojenců při halotanové anestezii je prakticky stejná jako u dospělých (přibližně 28 μg na 1 kg tělesné hmotnosti).

Nástup účinku Norcuronu je u novorozenců a kojenců značně rychlejší v porovnání se staršími dětmi a dospělými, a to pravděpodobně vzhledem ke kratší době cirkulace a relativně vyššímu srdečnímu výdeji. Na rychlejším nástupu účinku se též může podílet větší sensitivita neuromuskulárního spojení na účinek myorelaxancií u těchto pacientů.

Trvání účinku a doba obnovení svalového záškubu u Norcuronu je u novorozenců a kojenců delší než u dospělých. Udržovací dávky Norcuronu by proto měly být podávány ve větších intervalech.

• Batolata a starší děti

Dávka ED₉₀ vecuronia bromidu u batolat a starších dětí při halotanové anestezii je o něco větší (přibližně 32 μg na 1 kg tělesné hmotnosti) než u dospělých, avšak ne statisticky signifikantní. V porovnání s dospělými je u batolat a starších dětí trvání účinku a doba obnovení svalového záškubu kratší o 30%, respektive o 20 - 30%.

Kumulativní účinky u opakovaných dávek o velikosti přibližně 1/4 úvodní dávky a při jejich podání v 25% obnovení výšky kontrolní síly záškubu nebyly, podobně jako u dospělých, pozorovány ani u dětských pacientů. Delší doba obnovy přenosu při používání Norcuronu u novorozenců a kojenců není tak výrazná, aby bylo nutné rutinní použití jeho antagonistů. Jestliže jsou tyto antagonisté použity, jsou u novorozenců a kojenců stejně účinné při antagonizování neuromuskulárního bloku jako u batolat, starších dětí a dospělých.

Dávky doporučené pro podávání Norcuronu v kontinuální infuzi

Jestliže je Norcuron podáván v kontinuální infúzi, doporučuje se podat první dávku jako bolus (ED₉₀ nebo 2 x ED₉₀) a začít s podáváním Norcuronu v infúzi ihned, jakmile začne neuromuskulární blok odeznívat. Rychlost infúze má být upravena tak, abychom udrželi sílu záškubu na 10% kontrolní síly záškubu.

Požadovaná rychlost infúze u dospělých, která zajistí neuromuskulární blok na této úrovni je od 0,8 do 1,4 μg vecuronia bromidu / kg/min. U novorozenců a kojenců viz výše.

Nezbytné je však současné monitorování neuromuskulárního bloku, poněvadž požadavky na rychlost infuze se liší u každého pacienta a u každé anesteziologické metody.

Aplikace

• Norcuron je aplikován po předchozím zředění intravenózně

Norcuron 4 mg - ředění

Po přidání 1 ml vody pro injekce vznikne izotonický roztok s pH 4 obsahující 4 mg vecuronia bromidu na 1 ml (4 mg/ml).

(viz též Návod k užití - ředění )

Kontraindikace

Dřívější anafylaktická reakce na vecuronium nebo bromidový ion či na pomocné látky.

Speciální upozornění

Norcuron, stejně jako ostatní myorelaxancia, by měl být vždy podáván zkušeným klinickým lékařem, který je obeznámen s účinky a použitím těchto látek, popřípadě pod jeho dohledem.

Poněvadž Norcuron způsobuje relaxaci dýchacího svalstva, po dobu, než je obnoveno spontánní dýchání, je u pacientů, jimž byla podána tato látka, nezbytné zavedení řízeného dýchání.

Anafylaktické reakce na látky s myorelaxačním účinkem byly zaznamenány. Ačkoliv se u Norcuronu vyskytly zcela zřídka, měla by být vždy připravena opatření k léčbě takovýchto stavů, vyskytnou-li se (viz též Nežádoucí účinky).

Norcuron nemá v běžném klinickém rozsahu dávkování vliv na kardiovaskulární systém, nezpůsobuje bradykardii, která se ale může objevit při užití některých typů anestetik a opiátů nebo při stimulaci vagu během chirurgického zákroku. Proto by měl být nově zhodnocena důležitost podávání a/nebo dávkování parasympatolytických látek jako atropin pro premedikaci nebo při úvodu do anestezie u chirurgických zákroků, u kterých se stimulace vagu častěji vyskytuje (např. chirurgické zákroky při kterých se používají anestetické látky stimulující vagus, ophtalmologické, abdominální nebo anorektální operace, atd.)

Není nashromážděn dostatek údajů, na základě kterých by bylo možno doporučit užití Norcuronu na jednotce intenzivní péče. Byla popsána prolongovaná neuromuskulární blokáda po dlouhodobém užívání Norcuronu stejně jako i ostatních myorelaxancií u vážně nemocných na jednotce intenzivní péče. Během dlouhodobější relaxace kosterního svalstva je nezbytná adekvátní analgezie, sedace a monitorování neuromuskulárního přenosu po celou tuto dobu. Navíc by myorelaxancia měla být podávána v pečlivě upravených dávkách dostatečných pro udržení méně než úplné blokády přenosu, a to zkušeným klinickým lékařem, který je dobře obeznámen s jejich účinky a příslušnými monitorovacími postupy, nebo pod jeho dohledem.

Následující chorobné stavy mohou ovlivnit farmakokinetiku

a/nebo farmakodynamiku Norcuronu

Onemocnění jater a /nebo žlučových cest

Přestože je vecuronium bromid vylučován především žlučí, všeobecně jsou u pacientů s onemocnění jater a /nebo žlučových cest patrné jen mírné změny během neuromuskulární blokády indukované Norcuronem. Navíc závisí tyto změny na podané dávce. V porovnání s pacienty bez postižení jater a /nebo žlučových cest je u dávky 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti patrné lehké, statisticky nevýznamné prodloužení nástupu účinku a zkrácení účinku. U dávek 0,15 až 0,2 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti je prodloužení nástupu účinku vyjádřeno dokonce ještě méně (u dávky 0,15 mg/kg) nebo není patrno vůbec (u dávky 0,2 mg/kg). U dávek 0,15 mg/kg nebyly zaznamenány změny v trvání účinku, ovšem u dávek 0,2 mg/kg bylo popsáno významnější prodloužení trvání účinku a pozdější obnovení svalového záškubu.

Renální selhání

U pacientů s insuficiencí ledvin, kterým byl podán Norcuron, nastaly jen minimální změny ve farmakodynamických parametrech.

Stejně jako u ostatních nedepolarizujících myorelaxancií, tak i u Norcuronu se u pacientů s insuficiencí ledvin může vyskytnout určitý stupeň resistence na účinek těchto látek. Při podávání Norcuronu těmto pacientům se může objevit i lehké, klinicky nevýznamné prodloužení nástupu účinku a doby obnovení svalového záškubu.

Onemocnění s menším minutovým výdejem

V důsledku stavů spojených s nižším minutovým výdejem jako jsou kardiovaskulární onemocnění, vysoký věk či edematozní stavy mající za následek větší distribuční objem, může docházet k pomalejšímu nástupu účinku neuromuskulární blokády.

Neuromuskulární onemocnění

Norcuron, stejně jako ostatní látky s myorelaxačním účinkem by měl být používán s velkou opatrností u pacientů s neuromuskulárním onemocněním nebo po prodělané poliomyelitidě, poněvadž odezva na aplikaci látek blokujících nervosvalový přenos může být v těchto případech značně pozměněna. Velikost a směr této změny se může výrazně lišit. U pacientů s myastenií gravis nebo myastenickým (Eaton-Lambert) syndromem (vyskytujícím se u pacientů s bronchogenním karcinomem) by malé dávky Norcuronu mohly mít prohloubený účinek a proto by měly být dávky Norcuronu upraveny (titrovány) dle odezvy.

Hypotermie

Při operacích v hypotermii je myorelaxační účinek Norcuronu zvýšen a prodloužen.

Stavy, které mohou zvýšit účinek Norcuronu:

Hypokalémie (například po těžkém zvracení, průjmu a léčbě diuretiky), hypermagnezémie, hypokalcémie (například po masivních transfuzích), hypoproteinémie, dehydratace, acidóza, hyperkapnie, kachexie.

Těžký rozvrat elektrolytového hospodářství, změna pH krve nebo dehydratace by proto, je-li to možné, měly být upraveny.

Interakce s ostatními léky a jiné formy interakce

U následujících léků byl prokázán vliv na velikost a /nebo délku trvání účinku nedepolarizujících myorelaxancií:

Zesilující účinky

• Anestetika:

• halotan, éter, enfluran, isofluran, metoxyfluran, cyklopropan

• vysoké dávky thiopentalu, metohexitalu, ketaminu, fentanylu, gammahydroxybutyrátu, etomidátu a propofolu

• Ostatní nedepolarizující myorelaxancia

• Předchozí podávání suxamethonia

• Ostatní léky:

• antibiotika: aminoglykosidová, polypeptidová a acylaminopenicilinová, vysoké dávky metronidazolu

• diuretika, β-adrenergní blokátory, thiamin, inhibitory monoaminooxidázy, chinidin, protamin, α-adrenergní blokátory, soli magnézia

Snižující účinky

• neostigmin, edrophonium, pyridostigmin, deriváty aminopyridinu

• předcházející dlouhodobé podávání kortikosteroidů, fenytoinu nebo karbamazepinu

• noradrenalin, azathioprin (jen přechodný a omezený efekt), theofylin, CaCl₂

Variabilní účinky

Depolarizující myorelaxancia jako např. sukcinylcholin, podaná po aplikaci Norcuronu mohou způsobit potenciaci nebo oslabení neuromuskulárně blokujícího účinku Norcuronu

Těhotenství a laktace

Není dostatek údajů o užívání Norcuronu během těhotenství nutných ke stanovení potenciálního rizika poškození plodu. Norcuron by měl být podán těhotné a kojící ženě jen v případě, kdy ošetřující lékař rozhodne, že prospěch bude větší než riziko.

Není známo, zdali je vecuronium bromid secernován do mateřského mléka.

Císařský řez

Studie ohledně podávání Norcuronu během císařského řezu v dávkách do 0,1 mg/kg ukázaly nezávadnost jeho použití.

Norcuron neovlivňuje Apgar skóre, tonus svalů fétu ani jeho kardiorespirační adaptaci. Z testování pupečníkové krve je zřejmé, že dochází pouze k velmi malému transplacentárnímu přenosu, který však nevede u novorozenců k žádným nepříznivým klinickým efektům.

Poznámka

Obnovení neuromuskulárního přenosu u Norcuronem indukovaného neuromuskulárního bloku může být neuspokojivé u pacientek s těhotenskou toxémii, užívajících síran hořečnatý, protože soli hořčíku stupňují neuromuskulární blok.

Proto by dávkování Norcuronu u těchto pacientek mělo být redukováno a pečlivě upraveno (titrováno) dle požadované síly záškubu.

Vliv na způsobilost řízení motorových vozidel a používání strojů

Řídit motorová vozidla a používat potenciálně nebezpečné stroje se do 24 hodin po úplném odeznění nervosvalové blokády vyvolané Norcuronem nedoporučuje.

Nežádoucí účinky

Anafylaktické a histaminoidní reakce

Anafylaktické reakce

Anafylaktické reakce na myorelaxantia jsou známy. Ačkoliv Norcuron způsobuje tyto reakce velmi zřídka, měla by být opatření pro léčbu takovýchto reakcí zajištěna. Zvláštní pozornost je třeba věnovat předchozímu výskytu anafylaktických reakcí na myorelaxantia, protože je známa zkřížená alergická reaktivita mezi těmito látkami.

Uvolnění histaminu a histaminoidní reakce.

Myorelaxancia mají schopnost uvolňovat histamin lokálně i systémově. Proto by při podávání těchto látek měl být vždy brán v úvahu možný výskyt svědění a erytematozní reakce v místě vpichu a/nebo generalizované histaminoidní (anafylaktoidní) reakce, jako je bronchospasmus a cirkulační změny.

Experimentální studie s intradermální aplikací Norcuronu ukázaly, že tato látka má jen slabou schopnost indukovat lokální vyplavení histaminu. Kontrolní studie u člověka neukázaly žádný signifikantní vzestup hladiny histaminu v plazmě po intravenózní aplikaci Norcuronu. Ovšem během širokého použití Norcuronu se takové případy, byť vzácně, vyskytly.

Předávkování

V případě předávkování a přetrvávání známek nervosvalové blokády by měl být pacient i nadále napojen na umělou plicní ventilaci a měly by mu být podány inhibitory acetylcholinesterázy ( jako neostigmin, edrophonium nebo pyridostigmin) v adekvátních dávkách jako antidotum. Jestliže podání inhibitorů acetylcholinesterázy bude bez efektu, musí být pacient i nadále napojen na umělou ventilaci, dokud se neobjeví spontánní dýchání. Opakované podání inhibitorů acetylcholinesterázy může být nebezpečné.

Farmakologické vlastnosti

Farmakodynamické vlastnosti

Norcuron (vecuronium bromid) je nedepolarizující myorelaxans chemicky definovaný jako aminosteroid 1-(3α,17β-diacetoxy-2βpiperidino-5α-androstan-16β-yl) -1 methylpiperidinium bromid.

Norcuron blokuje přenos mezi zakončením motorického nervu a příčně pruhovaným svalem kompetitivní vazbou s acetylcholinem na nikotinových receptorech umístěných na nervosvalové ploténce příčně pruhovaného svalu. Na rozdíl od depolarizujících myorelaxancií, jako je sukcinylcholin, Norcuron nezpůsobuje svalové fascikulace.

Dobré až vynikající podmínky pro endotracheální intubaci bývají splněny během 90 až 120 sekund po intravenózní aplikaci dávky 0,08 až 0,1 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti (přibližně 2xED₉₀ při anestezii neuroleptiky). Generalizovaná paralýza kosterního svalstva nutná pro všechny typy chirurgických výkonů nastává za 3 až 4 minuty po podání těchto dávek.

Doba k dosažení 25% obnovení výšky svalového záškubu (klinické trvání účinku) je u této dávky 20 až 30 minut.

Doba k dosažení 95% obnovení výšky svalového záškubu je u této dávky přibližně 40 až 50 minut.

U vyšších dávek Norcuronu je doba od nástupu účinku k maximálnímu bloku zkrácena a trvání účinku je prolongované. U dávek 0,15 mg, 0,2 mg, 0,25 mg a 0,3 mg vecuronia bromidu na 1 kg tělesné hmotnosti je průměrný nástup účinku při anestezii neuroleptiky za 146, 110, 92 a 77 sekund podle uvedeného pořadí dávek. Průměrné klinické trvání účinku těchto dávek je 41, 55, 70 a 86 minut podle uvedeného pořadí.U těchto vysokých dávek se vyskytuje postupné, ale relativně mírné snížení rychlosti obnovení svalového záškubu.

V případě, že je Norcuron podáván v kontinuální intravenózní infusi, setrvalý stav 90% neuromuskulárního bloku bude udržen při konstantní rychlosti přísunu látky a bez klinicky signifikantního prodloužení času obnovení neuromuskulárního přenosu po ukončení podávání infuze.

Norcuron nemá kumulativní efekt, jestliže jsou udržovací dávky podány při 25% obnovení výšky kontrolního záškubu. Příslušné udržovací dávky lze proto podat po sobě.

Díky výše zmíněným přednostem může být Norcuron použit u krátce, stejně tak i u dlouze trvajících chirurgických zákroků.

© 2012 farmaceutika.info – partneři – ochrana soukromí, podmínky užití, provozovatel – nahoru