NIMBEX FORTE

Příbalový létak (Příbalové informace a informace pro použití - PIL)

Příbalová informace.

Informace pro použití, čtěte pozorně!

Název přípravku

Nimbex

Nimbex Forte

INN názvosloví

Cisatracurii besilas

Injekční roztok

Složení přípravku

Léčivá látka:

Nimbex: Cisatracurii besilas 2,68 mg, což odpovídá Cisatracurium 2,0 mg, v 1 ml roztoku.

Nimbex Forte: Cisatracurii besilas 6,69 mg, což odpovídá Cisatracurium 5,0 mg, v 1 ml roztoku.

Pomocné látky: Roztok besylové kyseliny, voda na injekci.

Léková forma a velikost balení

Injekční roztok.

Nimbex: 5 x 10 ml; 5 x 2,5 ml.

Nimbex Forte: 1 x 30 ml.

Farmakoterapeutická skupina

Periferní myorelaxancia ze skupiny kvarterních amoniových sloučenin. Cisatrakurium je středně dlouho působící nedepolarizující relaxans kosterního svalstva ze skupiny benzylisochinolinových derivátů. Klinické studie u lidí ukázaly, že při podávání přípravku Nimbex není uvolňování histaminu závislé na velikosti dávky ani při dávkách odpovídajících osminásobku ED₉₅. Cisatrakurium se váže na cholinergní receptory motorické nervosvalové ploténky, čímž antagonizuje působení acetylcholinu a kompetitivně blokuje nervosvalový přenos. Výsledkem je kompetitivní blokáda nervosvalového přenosu. Tento účinek lze snadno zrušit inhibitory cholinesteráz, např. neostigminem nebo edrofoniem.

ED₉₅ (dávka potřebná k vyvolání 95% suprese záškubové reakce musculus adductor pollicis na stimulaci nervus ulnaris) cisatrakuria při opioidní anestezii (thiopental/fentanyl/midazolam) se odhaduje na 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti.

ED₉₅ cisatrakuria u dětí při halotanové anestezii je 0,04 mg/kg tělesné hmotnosti.

Farmakokinetické údaje

Obecné farmakokinetické vlastnosti: Cisatrakurium se za fyziologického pH a fyziologické teploty v organismu odbourává chemickým pochodem - Hofmannovou eliminací - za vzniku laudanosinu a monokvarterního akrylátového metabolitu. Tento monokvarterní akrylát podléhá hydrolýze nespecifickými plazmatickými esterázami za vzniku monokvarterního alkoholového metabolitu. Eliminace cisatrakuria je z valné části orgánově nezávislá, ovšem jeho metabolity jsou vylučovány hlavně játry a ledvinami. Tyto metabolity nejsou účinné v blokádě nervosvalového přenosu.

Farmakokinetika u dospělých pacientů: Nekompartmentová farmakokinetika cisatrakuria je ve studovaném dávkovém rozmezí (0,1 až 0,2 mg/kg, tj. dvojnásobek až čtyřnásobek ED₉₅) nezávislá na velikosti dávky. Populační farmakokinetické modelování potvrzuje a rozšiřuje tato zjištění až na dávky 0,4 mg/kg (osminásobek ED₉₅). Farmakokinetické parametry po podání injekčního roztoku Nimbex „zdravým„ dospělým chirurgickým pacientům v dávkách 0,1 a 0,2 mg/kg shrnuje tato tabulka:

Farmakokinetika u starších pacientů: Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi staršími a mladšími dospělými pacienty. Průběh zotavování se taktéž nemění.

Farmakokinetika u pacientů s renální nebo hepatální dysfunkcí: Ve farmakokinetice cisatrakuria nejsou klinicky významné rozdíly mezi pacienty s terminálním selháním ledvin nebo terminálním selháním jater a zdravými dospělými pacienty. Průběh zotavování zůstává nezměněn.

Farmakokinetika při infuzích: Farmakokinetika cisatrakuria po podání přípravku Nimbex nitrožilní infuzí je podobná jako po jeho podání jednorázovou bolusovou injekcí. Průběh zotavování po infuzi přípravku Nimbex nezávisí na délce trvání infuze a je podobný jako po jednorázových bolusových injekcích.

Farmakokinetika u pacientů na jednotkách intenzivní péče: Farmakokinetika cisatrakuria u pacientů v intenzivní péči dostávajících prolongované infuze je podobná jako farmakokinetika u „zdravých“ dospělých chirurgických pacientů dostávajících infuze nebo jednorázové bolusové injekce. Průběh zotavování po infuzích přípravku Nimbex u pacientů v intenzivní péči nezávisí na délce trvání infuze. U těch pacientů v intenzivní péči, kteří mají abnormální renální a/nebo hepatální funkci, jsou přítomny vyšší koncentrace metabolitů. Tyto metabolity se nepodílejí na blokádě nervosvalového přenosu.

Držitel rozhodnutí o registraci

Glaxo Wellcome Operations, Greenford, Middlesex, Velká Británie.

Výrobci

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., San Polo di Torrile, Parma, Itálie.

Indikace

Nimbex je středně dlouho působící nedepolarizující blokátor nervosvalového přenosu, určený k nitrožilnímu podávání. Je indikován k použití při chirurgických a jiných výkonech a v rámci intenzivní péče. Používá se jako doplněk celkové anestezie nebo sedace na jednotce intenzivní péče, k relaxaci kosterního svalstva a k usnadnění endotracheální intubace a mechanické ventilace.

Kontraindikace

Nimbex je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí na cisatrakurium, atrakurium nebo roztok besylové kyseliny.

Zvláštní upozornění

Cisatrakurium paralyzuje spolu s jinými kosterními svaly také svaly dýchací, ale pokud je známo, nemá účinky na vědomí ani na práh vnímání bolesti.

Nimbex má být podáván pouze pod dozorem anesteziologa nebo jiného lékaře dobře obeznámeného s aplikací a působením blokátorů nervosvalového přenosu. Přitom musí být k dispozici náležité vybavení pro tracheální intubaci a pro udržování plicní ventilace a adekvátní oxygenace arteriální krve. Podává-li se Nimbex pacientům, u kterých se v minulosti vyskytla reakce přecitlivělosti na jiné blokátory nervosvalového přenosu, je nutné zachovávat zvláštní opatrnost, protože mezi blokátory nervosvalového přenosu byla popsána zkřížená reaktivita. Cisatrakurium nemá významné vagolytické ani ganglioplegické vlastnosti, a proto Nimbex nemá klinicky významný účinek na srdeční frekvenci a nepůsobí proti bradykardii vyvolávané mnohými anestetiky nebo vagovou stimulací během chirurgického výkonu.

Pacienti s myasthenia gravis nebo s jinými onemocněními postihujícími nervosvalový přenos se vyznačují velmi zvýšenou citlivostí vůči nedepolarizujícím blokátorům nervosvalového přenosu. Doporučuje se, aby u těchto pacientů nebyla iniciální dávka přípravku Nimbex větší než 0,02 mg/kg. Citlivost pacientů vůči blokátorům nervosvalového přenosu může být větší nebo menší v důsledku přítomnosti silných acidobazických a/nebo elektrolytových dysbalancí v krevním séru.

K dispozici nejsou žádné informace o použití Nimbexu u těhotných žen, neboť podání Nimbexu nebylo u těhotných žen hodnoceno.

Není známo, zda se cisatrakurium nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.

Neexistují žádné informace o použití Nimbexu u novorozenců mladších než jeden měsíc, neboť podání Nimbexu nebylo u této věkové skupiny hodnoceno.

Nebyla studována aplikace přípravku Nimbex u pacientů s maligní hypertermií v anamnéze. Studie u prasat náchylných k maligní hypertermii naznačují, že cisatrakurium nepůsobí jako spouštěč tohoto syndromu. Nebyla studována aplikace cisatrakuria u popálených pacientů; nicméně (stejně jako u jiných nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu) podává-li se Nimbex těmto pacientům, je nutné brát v úvahu možnost potřeby vyšších nároků na dávkování a kratšího trvání účinku. Nimbex je hypotonický roztok, a nesmí se proto podávat stejným žilním přístupem jako krevní transfuze.

Pacienti na jednotkách intenzivní péče: Podání laudanosinu, metabolitu cisatrakuria a atrakuria, ve vysokých dávkách laboratorním zvířatům bylo spjato s tranzitorní hypotenzí a u některých živočišných druhů s excitačními účinky na CNS. Nebyly provedeny žádné studie hodnotící podání cisatrakuria pacientům podstupujícím chirurgické výkony v řízené hypotermii (25 až 28 °C).Lze očekávat, že rychlost infuze potřebná k udržení adekvátní chirurgické relaxace bude (podobně jako je tomu u jiných blokátorů nervosvalového přenosu) významně nižší. U nejcitlivějších druhů zvířat se tyto účinky objevily při plazmatických koncentracích laudanosinu podobných koncentracím zaznamenaným u některých pacientů po dlouhodobé infuzi atrakuria.

Ve shodě s menšími nároky na rychlost infuze cisatrakuria v porovnání s atrakuriem jsou plazmatické koncentrace laudanosinu po infuzi cisatrakuria přibližně třetinové v porovnání s těmito koncentracemi po infuzi atrakuria. U pacientů v intenzivní péči, kteří dostávali atrakurium spolu s jinými léčivy, byl vzácně hlášen výskyt křečí. U těchto pacientů obvykle byla přítomna jedna nebo více okolností predisponujících ke křečím (např. kraniální trauma, hypoxická encefalopatie, edém mozku, virová encefalitida, urémie). Příčinná souvislost s laudanosinem nebyla dokázána. Řízení vozidel ani obsluha strojů nepřipadají při použití přípravku Nimbex v úvahu. Je ovšem nutné dodržovat obvyklá bezpečnostní opatření při vykonávání všech činností po celkové anestezii.

Předávkování: Příznaky: Jako hlavní příznak předávkování lze očekávat prolongovanou svalovou paralýzu a její následky.

Terapie: Dokud se neobnoví dostatečné spontánní dýchání, je nezbytné udržovat plicní ventilaci a oxygenaci arteriální krve. Protože Nimbex nenarušuje vědomí, je nutná plná sedace. Jakmile se objeví známky spontánního zotavování, lze jej urychlit podáním inhibitoru cholinesteráz.

Interakce

Ovlivnění intenzity a/nebo trvání účinku nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu bylo zjištěno u mnoha léčiv, mezi něž patří:

a) léčiva zesilující účinek:

- anestetika:

- inhalační, jako enfluran, isofluran a halothan;

- ketamin;

- jiné nedepolarizující blokátory nervosvalového přenosu;

- další léčiva:

- antibiotika, včetně aminoglykosidů, polymyxinů, spektinomycinu, tetracyklinů, linkomycinu a klindamycinu;

- antiarytmika, včetně propranololu, blokátorů vápníkových kanálů, lidokainu, prokainamidu a chinidinu;

- diuretika, včetně furosemidu a možná thiazidů, mannitolu a acetazolamidu;

- hořečnaté soli;

- lithné soli;

ganglioplegika: trimetafan, hexamethonium.

b) léčiva zeslabující účinek:

- předchozí chronická aplikace fenytoinu nebo karbamazepinu.

Předchozí podání suxamethonia nemělo vliv na trvání nervosvalové blokády po bolusových dávkách přípravku Nimbex ani na nároky na rychlost jeho infuze.

Podání suxamethonia k prodloužení účinku nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu může vést k prolongované a komplexní blokádě, která je obtížně zrušitelná inhibitory cholinesteráz.

Ve vzácných případech mohou některá léčiva zhoršit nebo demaskovat latentní myasthenia gravis nebo dokonce vyvolat myastenický syndrom, a tím by mohla zvýšit citlivost vůči nedepolarizujícím blokátorům nervosvalového přenosu. K takovýmto léčivům patří různá antibiotika, β-blokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmika (prokainamid, chinidin), antirevmatika (chlorochin, penicilamin), trimetafan, chlorpromazin, kortikosteroidy a lithium.

Dávkování

Nimbex se nesmí mísit ve stejné injekční stříkačce ani podávat souběžně stejnou jehlou jako injekční emulze propofolu nebo alkalické roztoky jako např. sodná sůl thiopentalu .

Nimbex neobsahuje žádné protimikrobní konzervační přísady a je určen k jednorázovému podání.

Doporučení k monitoraci

Aby bylo možné individualizovat dávkování podle potřeb pacienta, doporučuje se (stejně jako u ostatních blokátorů nervosvalového přenosu) během použití přípravku Nimbex pravidelně sledovat neuromuskulární funkce.

Aplikace nitrožilní bolusovou injekcí

Dávkování u dospělých:

Endotracheální intubace. Doporučená dávka přípravku Nimbex k endotracheální intubaci u dospělých činí 0,15 mg/kg a má se podat rychle, během 5 až 10 sekund. Po indukci anestézie propofolem navodí tato dávka za 120 sekund po injekci dobré až výborné podmínky pro endotracheální intubaci. Vyšší dávky urychlují nástup nervosvalové blokády. Průměrné farmakodynamické údaje získané od „zdravých“ dospělých pacientů během opioidní (thiopental/fentanyl/midazolam) nebo propofolové anestezie při aplikaci přípravku Nimbex v dávkách 0,1 až 0,4 mg/kg shrnuje tato tabulka:

Enfluranová nebo isofluranová anestezie může prodloužit klinicky účinné působení iniciální dávky přípravku Nimbex až o 15 %.

Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,03 mg/kg prodlouží klinicky účinnou nervosvalovou blokádu při opioidní nebo propofolové anestezii asi o 20 minut. Opakované udržovací dávky nevedou k progresivní prolongaci účinku.

Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády, je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní nebo propofolové anestezii činí průměrná doba od 25% do 75% zotavení asi 13 minut a od 5% do 95% zotavení asi 30 minut.

Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T₁ činí průměrná doba od 25% zotavení do 75% zotavení přibližně 4 minuty a do plného klinického zotavení (T₄ : T₁ ≥ 0,7) přibližně 9 minut.

Dávkování u dětí

Endotracheální intubace(u dětí od 1 měsíce do 12 let): Doporučená dávka přípravku Nimbex k endotracheální intubaci činí, stejně jako u dospělých, 0,15 mg/kg. Dávka se má podat rychle, během 5 až 10 sekund. Tato dávka navodí dobré až výborné podmínky pro endotracheální intubaci za 120 sekund po injekci přípravku Nimbex. Farmakodynamické údaje pro tuto dávku jsou shrnuty v dále uvedených tabulkách.

Nimbex nebyl hodnocen u pediatrických pacientů s klasifikací ASA III-IV. O použití přípravku NIMBEX u dětí mladších 2 roky podstupujících dlouhou nebo závažnou operaci jsou k dispozici pouze omezené údaje.

U dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let trvá klinicky účinné působení přípravku Nimbex kratší dobu a spontánní zotavení je rychlejší než u dospělých při anestezii za podobných podmínek. Byly pozorovány malé rozdíly mezi věkovou skupinou od 1 měsíce do 11 měsíců a věkovou skupinou od 1 roku do 12 let. Tyto rozdíly jsou patrné z uvedených tabulek:

Děti ve věku od 1 měsíce do 11 měsíců

Děti ve věku od 1 roku do 12 let