NAROPIN 2 MG/ML

Příbalový létak (Příbalové informace a informace pro použití - PIL)

Příbalová informace

Informace pro použití, čtěte pozorně!

NAROPIN 2 mg/ml

NAROPIN 7,5 mg/ml

NAROPIN 10 mg/ml

injekční roztok

NAROPIN 2 mg/ml

infuzní roztok

(ropivacaini hydrochloridum)

Držitel rozhodnutí o registraci:

AstraZeneca UK Ltd., Macclesfield, Cheshire, Velká Británie

Výrobci:

AstraZeneca AB, S-15185 Södertälje, Švédsko

AstraZeneca GmbH, Plankstadt, Německo - další výrobce pro Naropin 2 mg/ml, infuzní roztok

Složení:

Léčivá látka: ropivacaini hydrochloridum 2,0 mg; resp. 7,5 mg; resp. 10,0 mg v 1 ml roztoku.

Pomocné látky: chlorid sodný, roztok hydroxidu sodného a kyseliny chlorovodíkové k úpravě pH 4,0-6,0, voda na injekci.

Všechny roztoky jsou sterilní a neobsahují konzervační látky.

Indikační skupina:

Lokální anestetikum.

Charakteristika:

Ropivakain je prvním lokálním anestetikem amidového typu, které bylo vyvinuto jako čistý optický isomer. Má jak analgetický, tak anestetický účinek. Ve vysokých dávkách vyvolává chirurgickou anestézii, v nižších dávkách vyvolává senzorickou blokádu (analgezii) s omezenou a stabilizovanou blokádou motorickou. Délka a intenzita blokády vyvolané ropivakainem není ovlivněna přísadou adrenalinu.

Farmakokinetické údaje:

Ropivakain je čistým S-(-)- enantiomerem. Ropivakain má hodnotu disociační konstanty (pK_a) 8,1 a hodnotu rozdělovacího koeficientu (D) = 141; 25*C n-oktanol/fosfátový pufr pH 7,4. Plazmatické koncentrace ropivakainu jsou ovlivněny především podanou dávkou, aplikační cestou a vaskularizací místa aplikace. Plazmatická koncentrace ropivakainu závisí na podané dávce, t.j. farmakokinetika ropivakainu je lineární.

Ropivakain vykazuje úplnou absorpci bifázického charakteru z epidurálního prostoru s poločasem absorpce (k₀) 14 min., resp. 4 h. Druhá fáze absorpce je limitujícím faktorem pro eliminaci ropivakainu. Proto je zdánlivý eliminační poločas ropivakainu po epidurální aplikaci delší než po intravenózním podání. Ropivakain vykazuje bifázickou absorpci z kaudálního epidurálního prostoru také u dětí.

Ropivakain má hodnotu celkové plazmatické clearance (Cl_p) 0,44 l/min; clearance volné plazmatické frakce (Cl_{p volná}) 8 l/min; renální clearance (Cl_r) 1 ml/min; distribuční objem v ustáleném stavu (V_{d ss}) 47 l a eliminační biologický poločas (t_1/2) 1,8 h. Ropivakain má průměrnou hepatální frakční extrakci (E_H) 0,4. V plazmě se váže z 94 % na plazmatický kyselý-α₁-glykoprotein, volná frakce tvoří 6 %.

Celkové plazmatické koncentrace ropivakainu se během kontinuální epidurální infuze a během infuze k nervovým pletením či k velkým nervům (např. nerv sedací či stehenní) zvyšují v závislosti na pooperačním zvýšení koncentrace kyselého-α₁-glykoproteinu. Variabilita koncentrací volné frakce je daleko menší.

Ropivakain velmi snadno přechází přes placentární bariéru a brzy dosahuje rovnovážné koncentrace volné frakce. Stupeň vazby na plazmatické proteiny u plodu je menší, takže celková koncentrace ropivakainu v plazmě plodu je nižší než v plazmě matky.

Ropivakain je intenzivně metabolizován, a to především hydroxylací aromatického jádra. Osmdesátšest procent podané dávky se po i.v. aplikaci vylučuje ledvinami. Z toho pouze 1 % v nezměněné formě. Hlavním metabolitem je 3-hydroxyropivakain, který je z 37 % vylučován ledvinami, především v konjugované formě. 1-3 % metabolitů vylučovaných ledvinami tvoří 4-hydroxyropivakain, N-dealkylovaný a 4-hydroxydealkylovaný metabolit. Konjugovaný a nekonjugovaný 3-hydroxyropivakain je detekovatelný pouze v plazmě. 3-hydroxy- a 4-hydroxyropivakain mají nižší lokálně anestetickou aktivitu ve srovnání s ropivakainem.

Farmakokinetika ropivakainu u dětí

Farmakokinetika ropivakainu byla charakterizována analýzou sumárních farmakokinetických dat získaných v 6 klinických studiích u 192 dětí ve věku 0-12 let. Clearance volného ropivakainu a PPX a distribuční objem volného ropivakainu závisí na tělesné hmotnosti a věku až do období zralosti jaterní funkce. Od této doby závisí především na tělesné hmotnosti. Zralosti je v této souvislosti s volným ropivakainem dosaženo asi ve 3 letech, zralosti ve vztahu k PPX okolo 1 roku a zralosti ve vztahu k distribučnímu objemu volného ropivakainu okolo 2 let věku. Distribuční objem volného PPX závisí pouze na tělesné hmotnosti.

Clearance volného ropivakainu se zvyšuje z hodnoty 2,4 - 3,6 l/h/kg u novorozenců do 1 měsíce až na hodnoty 8-16 l/h/kg u dětí ve věku nad 6 měsíců, které jsou srovnatelné s hodnotami u dospělých. Celková clearance ropivakainu vztažená na kg tělesné hmotnosti se zvyšuje z 0,1-0,15 l/h/kg u novorozenců do jednoho měsíce věku až na hodnoty 0,3-0,6 l/h/kg u dětí ve věku 6 měsíců a více. Distribuční objem volného ropivakainu přepočtený na kg tělesné hmotnosti se zvyšuje z 22-26 l/kg u novorozenců do 1 měsíce na 42-66 l/kg u dětí ve věku 6 měsíců a více. Celkový distribuční objem ropivakainu přepočtený na kg tělesné hmotnosti se zvyšuje z 0,9-1,0 l/kg u novorozenců do 1 měsíce na 1,7-2,6 l/kg u dětí ve věku 6 měsíců a více. Terminální poločas eliminace ropivakainu je delší, 6-5 hodin u novorozenců do 1 měsíce na asi 3 hodiny u starších dětí. Terminální poločas eliminace PPX je také delší, ze srovnatelných hodnot 43-26 hodin klesá na 15 hodin u starších dětí.

Ve věku 6 měsíců, kdy se doporučuje jiná rychlost kontinuální epidurální infuze, dosahuje clearance volného ropivakainu, resp. volného PPX 34 %, resp. 71 % konečných hodnot (hodnot v období zralosti jater). Systémová expozice je vyšší u novorozenců a také u kojenců ve věku mezi 1-6 měsíci ve srovnání se staršími dětmi, což je vázáno na nezralost funkce jater. To je však částečně kompenzováno doporučenou rychlostí infuze, která je poloviční pro děti do 6 měsíců věku.

Simulace s celkovými plazmatickými koncentracemi volného ropivakainu a PPX, založená na farmakokinetických parametrech a jejich variabilitě v populační analýze, ukazuje, že pro jednorázové podání doporučené dávky kaudálním přístupem musí být dávka násobena faktorem 2,7 v nejmladší populaci a faktorem 7,4 v populaci 1-10 let, aby došlo k překročení horního předpovědního limitu pro 90% interval spolehlivosti systémové toxicity. Obdobné srovnatelné faktory pro kontinuální epidurální infuzi jsou 1,8 a 3,8.

Indikace:

Anestezie v chirurgii:

epidurální anestezie, včetně porodnictví - při Sectio caesarea (S.c.), blokády velkých nervů, lokální anestezie (infiltrace)

Léčba akutní bolesti:

pooperační nebo porodní bolest, a to formou kontinuální epidurální infuze nebo jako opakovaný bolus, lokální anestezie, intraartikulární injekce, kontinuální periferní nervová blokáda podáním infuze nebo opakované injekce

Léčba akutní bolesti u dětí (peroperační i pooperační):

• kaudální epidurální blokáda u novorozenců, kojenců a dětí do 12 let včetně

• periferní nervová blokáda u dětí od 1-12 let včetně

• kontinuální epidurální infuze u novorozenců, kojenců a dětí do 12 let včetně

Kontraindikace:

Podání přípravku Naropin je kontraindikováno u pacientů s anamnézou přecitlivělosti na lokální anestetika amidového typu a látky strukturně podobné.

Těhotenství a kojení:

Nejsou k dispozici klinické studie sledující vliv podání ropivakainu na vývoj plodu u člověka. Z tohoto důvodu lze považovat ropivakain v těhotenství za relativně kontraindikovaný. Použití ropivakainu pro porodnickou anestezii nebo analgezii je však dobře dokumentováno a nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky.

Nebyla sledována exkrece ropivakainu a jeho metabolitů do mateřského mléka. Na základě koncentračních poměrů mezi mateřským mlékem a plazmou u laboratorních potkanů a za předpokladu, že koncentrační poměry jsou stejné i u člověka, lze odhadovat, že denní dávka pro kojence představuje asi 4 % dávky podané matce. To je podstatně méně než dávka, které je plod vystaven v děloze v průběhu porodu.

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje:

V závislosti na dávce mohou mít lokální anestetika velmi mírný vliv na duševní funkce a koordinaci a mohou dočasně zhoršit schopnost pohybu a pozornost.

Nežádoucí účinky:

Obecně

Profil nežádoucích účinků přípravku Naropin je podobný jako u jiných lokálních anestetik amidového typu. Nežádoucí účinky způsobené samotným léčivem je nesnadné odlišit od

fyziologických projevů nervové blokády, např. snížení krevního tlaku, bradykardie, přímých efektů, např. traumatické poškození nervu, nebo nepřímých efektů, např. epidurální absces.

Dále je uveden přehled nežádoucích účinků přípravku (celkové údaje pro všechny typy blokád)

Velmi časté (>1/10): cévní poruchy - hypotenze***, gastrointestinální poruchy - nauzea

Časté (>1/100<1/10): poruchy nervového systému - parestézie, závratě, bolest hlavy*, srdeční poruchy - bradykardie*, tachykardie, cévní poruchy - hypertenze, gastrointestinální poruchy - zvracení*†, poruchy ledvin a močových cest - retence moči*, celkové poruchy a lokální reakce po podání - zvýšená teplota, třes, bolest zad

Méně časté (>1/1000<1/100): psychiatrické poruchy - úzkost, poruchy nervového systému - symptomy CNS toxicity (křeče, křeče typu Grand mal, záchvaty, necitlivost okolo úst, necitlivost jazyka, hyperakúze, zvonění v uších, poruchy vidění, dysartrie, svalové záškuby, třesavka)**, hypoestézie*, srdeční poruchy - synkopa*, respirační, hrudní a mediastinální poruchy - dyspnoe*, celkové poruchy a lokální reakce po podání - hypotermie*

Vzácné (>1/10000<1/1000): srdeční poruchy - srdeční zástava, srdeční arytmie, celkové poruchy a lokální reakce po podání - alergické reakce (anafylaktické reakce, angioneurotický edém, kopřivka)

* Tyto reakce jsou častější po spinální anestézii

** Tyto symptomy se obvykle objevují po náhodné intravaskulární aplikaci, předávkování nebo rychlé absorpci léčivé látky

*** Hypotenze je méně častá u dětí (>1/100<1/10)

† Zvracení je častější u dětí (>1/10)

Skupinové nežádoucí účinky

Zde jsou uvedeny nežádoucí účinky, které souvisejí s použitou technikou aplikace a nikoliv s použitým anestetikem.

Neurologické komplikace

Neuropatie a dysfunkce míchy (např. syndrom přední spinální artérie, zánět pavučnice, syndrom cauda equina) byly hlášeny ve spojitosti se spinální i epidurální anestézií.

Totální spinální blokáda

K totální spinální blokádě může dojít v případě, že dávka k epidurální anestézii je náhodně podána subdurálně nebo je podána vysoká dávka subdurálně.

Akutní systémová toxicita

Systémová toxicita zahrnuje především centrální nervovou soustavu (CNS) a kardiovaskulární soustavu. Projevy toxicity jsou vyvolány vysokými koncentracemi lokálního anestetika v krvi, které mohou být dosaženy při náhodné intravaskulární aplikaci anestetika, při předávkování nebo výjimečně rychlé absorpci ze silně prokrvených oblastí těla, viz též 4.4. Projevy toxicity na CNS jsou podobné u všech anestetik amidového typu, kardiovaskulární projevy toxicity vice závisí na léčivu a to jak kvantitativně, tak kvalitativně.

Projevy toxicity ropivakainu na centrální nervový systém jsou různě závažné. Zprvu jde o pocit opojení, sníženou periorální citlivost, necitlivost jazyka, hyperakusie, zvonění v uších a poruchy vidění. Závažnější projevy toxicity zahrnují dysartrii, svalové záškuby nebo třes a předcházejí nástupu generalizovaných křečí. Tyto známky nesmí být nikdy přehlédnuty nebo chybně diagnostikovány jako neurotické chování. Obvykle následuje závažná porucha vědomí se záchvatem tonicko-klonických křečí trvajících několik sekund až minut. V průběhu křečí se rychle vyvíjí hypoxie a hyperkapnie jako výsledek zvýšené svalové aktivity a zhoršené plicní ventilace. V těžkých případech se objevuje apnoe. Rozvíjí se hyperkalemická acidóza, hypokalcémie a hypoxie, které zvyšuje toxický účinek lokálního anestetika.

Zotavení nastává v důsledku redistribuce lokálního anestetika z CNS, metabolismu a vylučování. Obnova vitálních funkcí může být velmi rychlá, pokud nebyly podány velké dávky lokálního anestetika.

Kardiovaskulární projevy toxicity se mohou objevit v těžkých případech a obvykle jim předcházejí projevy CNS toxicity. U pacientů v hluboké sedaci nebo u pacientů, kterým jsou podávána celková anestetika mohou úvodní příznaky CNS toxicity chybět. Hypotenze, bradykardie, arytmie a někdy i srdeční zástava jsou obvyklými projevy vysokých systémových koncentrací lokálního anestetika, vzácně však může dojít k srdeční zástavě bez vývoje toxických projevů na CNS.

Časné známky toxicity lokálního anestetika u dětí mohou být obtížně rozpoznatelné díky neschopnosti tyto projevy verbálně komunikovat s lékařem či zdravotní sestrou nebo při navození celkové anestezie.

Léčba akutní systémové toxicity

Pokud se objeví projevy systémové toxicity, podávání lokálního anestetika by mělo být okamžitě přerušeno a projevy CNS toxicity (křeče a útlum CNS) rychle léčeny spolu s vhodnou podporou dýchání a podánám antikonvulziv.

Pokud dojde k zástavě krevního oběhu, je na místě okamžitá kardiopulmonální resuscitace. Pro pacienta je životně důležitá optimální oxygenace a ventilace, podpora oběhu a léčba acidózy.

Pokud dojde k útlumu kardiovaskulárního systému (hypotenze, bradykardie), je na místě vhodná léčba podáním intravenózních infuzí, vasopresorů a/nebo pozitivně inotropních léčiv. Dětem by měly být podány dávky, které odpovídají jejich věku a tělesné hmotnosti.

Pokud dojde k srdeční zástavě, úspěšná resuscitace může trvat déle než je obvyklé v této situaci.

Interakce s jinými léčivy a jiné formy interakce:

Naropin by měl být podáván obezřetně u pacientů užívajících jiná lokální anestetika nebo látky strukturně podobné lokálním anestetikům amidového typu, např. některá antiarytmika (lidokain, mexiletin) protože jejich systémové účinky se sčítají a mohou vyústit v toxické projevy. Ačkoliv nebyly provedeny specifické interakční studie s ropivakainem a antiarytmiky třídy III (např. amiodaron), doporučuje se zvýšená opatrnost (viz Zvláštní upozornění).

Při současném podání fluvoxaminu, účinného inhibitoru enzymového systému cytochromu P₄₅₀1A2, dochází u zdravých dobrovolníků k snížení celkové plazmatické clearance ropivakainu až o 77 %. Isoenzym CYP1A2 se účastní na tvorbě hlavního metabolitu 3-hydroxyropivakainu. Účinné inhibitory CYP1A2, např. fluvoxamin a enoxacin, zvyšují plazmatickou koncentraci ropivakainu při současném podávání. Dlouhodobé podávání ropivakainu pacientům léčeným fluvoxaminem nebo enoxacinem se proto nedoporučuje.

Dávkování a způsob podání:

Naropin by měl být při epidurální anestezii používán jen anesteziologem.

Dospělí a děti starší než 12 let:

Následující tabulka uvádí přehled orientačního dávkování u nejčastěji prováděných blokád. O konkrétní dávce rozhoduje fyzický stav pacienta. Obecně zde platí pravidlo, že k navození chirurgické anestezie (epidurální podání) je nutné podat vyšší dávky a koncentrace lokálního anestetika. Pro účely analgezie (epidurální podání pro léčbu akutní bolesti) se doporučují nižší dávky a koncentrace.

Dávkovací tabulka pro Naropin u dospělých pacientů