HARTIL 10 MG

• varianty léku
• souhrný přehled údajů o léku
• příbalové informace a informace pro použití

Varianty

Souhrn údajů o léku HARTIL 10 MG (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Hartil 1,25 mg

Hartil 2,5 mg

Hartil 5 mg

Hartil 10 mg

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Hartil 1,25 mg

Ramiprilum 1,25 mg v jedné tabletě.

Hartil 2,5 mg

Ramiprilum 2,5 mg v jedné tabletě.

Hartil 5 mg

Ramiprilum 5 mg v jedné tabletě.

Hartil 10 mg

Ramiprilum 10 mg v jedné tabletě.

Pomocné látky viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Popis přípravku

Hartil 1,25 mg

Bílé až téměř bílé, podlouhlé, ploché tablety se zkosenými hranami.

Hartil 2,5 mg

Světle žluté, podlouhlé, ploché tablety se zkosenými hranami.

Hartil 5 mg

Světle růžové, podlouhlé, ploché tablety se zkosenými hranami.

Hartil 10 mg

Bílé až téměř bílé, podlouhlé, ploché tablety se zkosenými hranami.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Hypertenze: jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy (např. diuretiky nebo blokátory kalciového kanálu).

Srdeční selhání: jako doplněk k léčbě diuretiky nebo diuretiky se srdečními glykosidy.

Klinicky manifestní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu u hemodynamicky stabilních pacientů.

Manifestní nebo incipientní diabetická nebo nediabetická nefropatie.

Prevence kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod - infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo kardiovaskulární smrti - a snížení potřeby revaskularizačních výkonů u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, např. u těch s manifestní ischemickou chorobou srdeční (s nebo bez předchozího infarktu) a u pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo chorobami periferních cév v anamnéze.

Prevence úmrtí spojeného s infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou nebo jiným kardiovaskulárním onemocněním u pacientů s diabetes mellitus, kteří k tomu mají ještě nejméně jeden další rizikový faktor.

4.2 Dávkování a způsob podání

Tablety se mají polykat celé a zapíjet dostatečným množstvím tekutiny (asi jednou sklenicí). Přípravek lze podávat nezávisle na příjmu potravy.

Dávkování by mělo být stanoveno individuálně podle terapeutické odpovědi a snášenlivosti pacienta.

Hypertenze

Doporučená zahajovací dávka je 2,5 mg ramiprilu jedenkrát denně.

V závislosti na terapeutické odpovědi lze dávku zvýšit zdvojnásobením denní dávky v intervalu 2-3 týdny.

Obvyklá udržovací dávka je 2,5-5 mg denně.

Maximální denní dávka by neměla přesáhnout 10 mg.

Pokud by byly potřebné dávky vyšší než 5 mg, lze místo dalšího zvyšování dávky zvážit kombinaci s jinými antihypertenzivy, např. diuretiky nebo blokátorem kalciového kanálu.

Doporučené dávkování u pacientů s insuficiencí jater nebo ledvin, s ne zcela kompenzovanými poruchami rovnováhy tekutin a elektrolytů, těžkou hypertenzí a u těch, pro které může být výrazné snížení krevního tlaku škodlivé (hemodynamicky signifikantní stenóza koronárních arterií nebo mozkových cév), dále pak u starších pacientů a nemocných s předchozí léčbou diuretiky je popsáno níže.

Srdeční selhání

Doporučená zahajovací dávka je 1,25 mg jedenkrát denně.

V závislosti na terapeutické odpovědi lze dávku zvýšit zdvojnásobením denní dávky v intervalu 2-3 týdny.

Pokud by byla potřebná denní dávka vyšší než 2,5 mg, lze ji podávat buď jedenkrát denně nebo rozděleně ve dvou dávkách.

Maximální denní dávka by neměla přesáhnout 10 mg.

Doporučené dávkování u pacientů s insuficiencí jater nebo ledvin a nemocných s předchozí léčbou diuretiky je popsáno níže.

Po infarktu myokardu

Dva až devět dní po infarktu myokardu je doporučená zahajovací dávka - v závislosti na stavu pacienta a době uplynulé od infarktu myokardu - 1,25 mg nebo 2,5 mg dvakrát denně. V závislosti na odpovědi pacienta lze zahajovací dávku zdvojnásobit na 2,5 mg dvakrát denně nebo 5 mg dvakrát denně. Maximální denní dávka by neměla přesáhnout 10 mg. Zvýšené dávky by měly být sníženy, pokud nejsou tolerovány.

Zkušenosti s použitím přípravku Hartil u těžkého (NYHA IV) srdečního selhání po infarktu myokardu jsou zatím nedostatečné.

Doporučené dávkování u pacientů s insuficiencí jater nebo ledvin, s ne zcela kompenzovanými poruchami rovnováhy tekutin a elektrolytů, těžkou hypertenzí a u těch, pro které může být výrazné snížení krevního tlaku škodlivé (hemodynamicky signifikantní stenóza koronárních arterií nebo mozkových cév), dále pak u starších pacientů a u nemocných s předchozí léčbou diuretiky je popsáno níže.

Manifestní nebo incipientní nediabetická nebo diabetická nefropatie

Doporučená zahajovací dávka je 1,25 mg jedenkrát denně. V závislosti na terapeutické odpovědi a snášenlivosti lze dávku zvýšit zdvojnásobením denní dávky v intervalu 2-3 týdny. Doporučená maximální denní dávka je 5 mg denně.

Doporučené dávkování u pacientů s předchozí léčbou diuretiky je popsáno níže.

Prevence infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo kardiovaskulární smrti

Doporučená zahajovací dávka je 2,5 mg jedenkrát denně. V závislosti na snášenlivosti pacienta by dávka měla být po jednom týdnu léčby zvýšena na dvojnásobek zahajovací dávky. Dávka by měla být znovu zdvojnásobena po 3 týdnech léčby k dosažení obvyklé udržovací dávky 10 mg denně.

Doporučené dávkování u pacientů s insuficiencí jater nebo ledvin, s ne zcela kompenzovanými poruchami rovnováhy tekutin a elektrolytů, těžkou hypertenzí a u těch, pro které může být výrazné snížení krevního tlaku škodlivé (hemodynamicky signifikantní stenóza koronárních arterií nebo mozkových cév), dále pak u starších pacientů a u nemocných s předchozí léčbou diuretiky je popsáno níže.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

Použití přípravku vyžaduje zvláštní opatrnost u starších pacientů, kteří jsou léčeni také diuretiky a/nebo mají srdeční selhání, insuficienci jater nebo ledvin. Dávkování by mělo být stanoveno individuální titrací dávky na základě terapeutické odpovědi.

Děti

U dětí nebyla léčba ramiprilem studována, a proto se použití u této věkové skupiny nedoporučuje.

Renální insuficience

U středně těžkého snížení funkce ledvin (clearance kreatininu mezi 50 a 20 ml/min, počítáno na 1,73 m² plochy povrchu těla) je zahajovací dávka zpravidla 1,25 mg jedenkrát denně. Maximální denní dávka by v těchto případech neměla přesáhnout 5 mg.

Pokud nejsou k dispozici naměřené hodnoty, lze clearance kreatininu vypočítat z hladiny sérového kreatininu pomocí Cockcroftova vzorce:

Muži: clearance kreatininu (ml/min) = [tělesná hmotnost v kg x (140-věk)/72 x sérový kreatinin (mg/dl)].

Ženy: výsledek výše uvedeného výpočtu se vynásobí koeficientem 0,85.

Porucha funkce jater

U poruch funkce jater se může stejnou měrou vyskytnout snížená nebo zvýšená terapeutická odpověď na léčbu ramiprilem. Zahájení léčby u pacientů s poruchami jaterní funkce proto vyžaduje přísný lékařský dohled. Maximální denní dávka by v těchto případech neměla přesáhnout 2,5 mg.

U pacientů s pokračující léčbou diuretiky by mělo být zváženo přerušení léčby diuretiky nebo alespoň snížení dávky diuretik minimálně 2-3 dny (nebo více dní v závislosti na době trvání účinku diuretik) před zahájením léčby ramiprilem. U pacientů s předchozí léčbou diuretiky je obvyklá zahajovací dávka 1,25 mg.

Pokud u pacienta nebyla dostatečně korigována porucha rovnováhy tekutin a elektrolytů, dále pak u těžké hypertenze a v případech, kdy výrazné snížení krevního tlaku může být škodlivé (např. u stenóz koronárních arterií nebo mozkových cév) by mělo být zváženo podávání nižších zahajovacích dávek, např. 1,25 mg denně.

.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na ramipril nebo na kteroukoli složku přípravku.

• Angioneurotický edém v pacientově anamnéze.

• Hemodynamicky signifikantní bilaterální, nebo u pacientů s jednou ledvinou unilaterální, stenóza renální arterie.

• Hypotenze, hemodynamická nestabilita.

• Těhotenství, kojení (viz bod 4.6).

• Hypertenze u primárního hyperaldosteronizmu.

• Urgentní dialýza nebo hemofiltrace s vysokopropustnými dialyzačními membránami (viz bod 4.5).

• Aferéza lipoproteinů o nízké hustotě (LDL, low-density lipoprotein) s dextran-sulfátem (viz bod 4.5).

• ACE inhibitory se nemohou podávat pacientům podstupujícím desenzibilizační léčbu alergie na hmyzí bodnutí (viz bod 4.5).

Zkušenosti s použitím ramiprilu u dětí, pacientů s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 20 ml/min/1,73 m² plochy povrchu těla) a pacientů léčených dialýzou jsou malé.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

V průběhu léčby ramiprilem jsou nezbytné pravidelné lékařské kontroly.

Dehydratace, hypovolemie a redukované elektrolyty by měly být normalizovány pokud možno ještě před zahájením léčby (s náležitým uvážením rizika objemového přetížení u pacientů se srdečním selháním). Jsou-li tyto abnormality těžké, podávání ramiprilu by nemělo být zahájeno a ani by nemělo pokračovat, dokud nebudou učiněna náležitá opatření k prevenci výrazného poklesu krevního tlaku a poškození ledvin.

Zvláštní opatrnosti je třeba, je-li Hartil podáván pacientům:

• s těžkou, zejména maligní hypertenzí,

• se srdečním selháním (zvláště jsou-li také současně podávána jiná antihypertenziva),

• s předchozí léčbou diuretiky,

• s hrozícím nebo manifestním nedostatkem tekutin a elektrolytů,

• s hemodynamicky závažnou stenózou renální arterie, s hemodynamicky významnými poruchami influxu a efluxu levé srdeční komory (např. stenóza aortální nebo mitrální chlopně), neboť se zvyšuje riziko výrazného snížení krevního tlaku a následného poškození ledvin.

Pacienti, pro které může být výrazné snížení krevního tlaku škodlivé (např. pacienti s klinicky signifikantní stenózou koronárních arterií nebo konstrikcí mozkových cév) by rovněž měli být léčeni se zvláštní opatrností.

K identifikaci výrazného snížení krevního tlaku a, je-li třeba, k provedení nezbytných opatření jsou nutná opakovaná měření krevního tlaku po užití první dávky a vždy při zvyšování dávky, a to tak dlouho, až se již neočekává další snížení krevního tlaku. To samé platí pro podávání úplně první a první zvýšené dávky diuretika přidaného jako doplněk k léčbě ramiprilem.

V případě výrazného snížení krevního tlaku může být nezbytné položit pacienta na záda se zvednutými končetinami, rovněž může být nutné doplňování tekutin a jiná opatření (např. intravenózní léčba atropinem při výskytu bradykardie).

Funkce ledvin by měly být pečlivě sledovány, zejména během prvních několika týdnů léčby.

Zvlášť pečlivá kontrola je nutná u renovaskulárních chorob (např. klinicky nevýznamná stenóza renální arterie nebo hemodynamicky významná unilaterální stenóza renální arterie), u preexistujícího poškození ledvin a u pacientů s transplantovanou ledvinou.

Pravidelně by měly být kontrolovány hladiny draslíku v séru. Testy by měly být častější u pacientů se sníženou funkcí ledvin a velmi časté u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika (např. spironolakton) nebo užívajících soli draslíku.

U pacientů užívajících současně diuretika by měl být pravidelně kontrolován také sodík v séru.

Poruchy funkce jater: vzhledem k tomu, že ramipril je metabolizován na aktivní metabolit v játrech, je třeba věnovat zvláštní pozornost pacientům s poškozením funkce jater a postupovat v těchto případech zvláště obezřetně. Metabolismus mateřské látky a tvorba bioaktivního metabolitu ramiprilátu mohou být sníženy, což vede k signifikantnímu zvýšení plazmatických hladin základní látky (způsobeného sníženou aktivitou esteráz v játrech).

Chirurgické výkony, anestezie: ramipril může sekundárně blokovat tvorbu angiotensinu II kompenzačním uvolňováním reninu v průběhu operace nebo anestezie látkami vyvolávajícími hypotenzi. Pokud se hypotenze vyskytne jako důsledek tohoto mechanismu, může být upravena odpovídající léčbou.

Agranulocytóza a útlum kostní dřeně: pacienti léčení ACE inhibitory mají vzácně agranulocytózu a útlum kostní dřeně stejně jako snížený počet erytrocytů, obsah hemoglobinu a počet krevních destiček. Tyto účinky jsou častěji pozorovány u pacientů s poruchou činnosti ledvin, zejména u kolagenových cévních onemocnění (lupus erythematodes nebo sklerodermie). U těchto pacientů je nutné monitorovat počet leukocytů v krvi a hladiny proteinů v moči, zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin a současnou léčbou kortikosteroidy a antimetabolity. U pacientů léčených allopurinolem, imunosupresivy nebo jinými přípravky, které mohou mít vliv na krevní obraz, je vyšší pravděpodobnost dalších změn krevního obrazu.

U intolerance laktózy by mělo být vzato v úvahu, že 1,25 mg tableta obsahuje 79,5 mg laktózy, 2,5 mg tableta 158,8 mg laktózy, 5 mg tableta 96,47 mg laktózy a 10 mg tableta obsahuje 193,2 mg laktózy.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání ramiprilu a jiných léků nebo látek může vést k následujícím interakcím:

• Allopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a jiné složky známé jako příčina krevní dyskrazie: zvýšené riziko poruch krvetvorby.

• Antidiabetika (např. inzulin nebo deriváty sulfonylurey): výrazná redukce glukózy v krvi. ACE inhibitory pravděpodobně zvyšují citlivost tkání k inzulinu.

• Antihypertenziva (např. diuretika) a jiné léky s antihypertenzivními účinky (např. nitráty, tricyklická antidepresiva, anestetika): antihypertenzivní účinek může být zesílen (pokud jde o diuretika, viz také body 4.2, 4.4 a 4.8).

• Soli draslíku a kalium šetřící diuretika, heparin: měl by být očekáván výskyt zvýšených hladin draslíku v séru. Současné použití ramiprilu a solí draslíku se nedoporučuje (viz bod 4.4).

• Soli lithia: ostatní ACE inhibitory, a tedy pravděpodobně také ramipril, snižují exkreci lithia. Výsledné zvýšené hladiny lithia zvyšují riziko kardiotoxicity a neurotoxicity lithia.

• Nesteroidní antiflogistika: současné podávání s ACE inhibitory včetně ramiprilu může snížit účinnost ACE inhibitorů.

• Vysokopropustné dialyzační membrány, dextran-sulfát: u pacientů podstupujících dialýzu pomocí vysokopropustných membrán (např. polyakrylonitrylových) a současně léčených ACE inhibitorem byly zaznamenány život ohrožující anafylaktoidní reakce, někdy progredující do šoku. Podobné reakce byly také hlášeny u pacientů podstupujících aferézu lipoproteinů o nízké hustotě (LDL, low-density lipoprotein) s absorpcí na dextran-sulfát (viz bod 4.3).

• Desenzibilizační léčba jako profylaxe nebo léčba alergických reakcí na hmyzí bodnutí (např. včelí, vosí): léčba ACE inhibitorem příležitostně zapřičinila těžkou, život ohrožující anafylaktoidní reakci (může se vyskytnout pokles krevního tlaku, dušnost, zvracení, kožní reakce). Pacientům podstupujícím desenzibilizační léčbu se proto ACE inhibitory nemohou podávat (viz bod 4.3).

• Alkohol: ramipril může zesílit účinky alkoholu.

• Soli: nadměrný příjem soli (sodíku) může snížit antihypertenzivní účinek ramiprilu.

• Vasopresorická sympatomimetika (jako je adrenalin, noradrenalin) mohou snížit antihypertenzivní účinek, a proto je nutné pečlivé monitorování krevního tlaku.

4.6 Těhotenství a kojení

Předklinické údaje

Jak je známo z předklinických studií, ramipril snižuje uteroplacentární perfúzi. Vzhledem k tomu, že ACE inhibitory působí také na tkáňový systém renin-angiotenzin, jsou potenciálně škodlivé pro plod a novorozence. V perinatálních a postnatálních studiích byla pozorována dilatace ledvinné pánvičky u první generace potomků zvířat, kterým byl podáván ramipril.

Klinické údaje

Těhotenství

Hartil je v těhotenství kontraindikován, a proto by mělo být těhotenství před zahájením léčby vyloučeno. Je-li léčba ACE inhibitorem nezbytná, pacientka by se měla vyvarovat otěhotnění. Pokud pacientka plánuje otěhotnění, měla by být její léčba ACE inhibitorem ukončena a nahrazena jiným typem antihypertenzivní léčby.

V případě náhodného otěhotnění v průběhu léčby by měla být terapie ramiprilem co nejdříve změněna na terapii bez ACE inhibitoru, rozhodně však ještě před koncem prvního trimestru, jinak hrozí riziko poškození plodu.

Kojení

Ramipril by neměl být používán v průběhu období kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Snížení krevního tlaku může ovlivnit reakční dobu pacientů a jejich schopnost koncentrace. Je tomu tak zejména na začátku léčby nebo v případě současné konzumace alkoholu. Rozsah omezení nebo zákazu řízení motorových vozidel a obsluhy strojů by měl lékař určit případ od případu.

4.8 Nežádoucí účinky

Kardiovaskulární

Jako důsledek vazodilatace a snížení krevního tlaku, dokonce i když ještě není pod požadovanou hodnotou, se může vyskytnout zapomnětlivost (s příležitostnými poruchami koncentrace), pomalejší reakce, unavenost, slabost a závratě.

Signifikantní snížení krevního tlaku může být spojeno také s dalšími symptomy jako je tachykardie, palpitace, posturální hypotenze, nauzea, pocení, tinitus, poruchy sluchu, poruchy zraku, bolesti hlavy, anxieta, ospalost, somnolence a dokonce se mohou vyskytnout i synkopy.

Vzácně se mohou vyvinout srdeční arytmie (např. jako důsledek výrazného snížení krevního tlaku).

Výrazné snížení krevního tlaku je častější po užití první zahajovací dávky nebo první aplikaci zvýšené dávky, může se však také vyskytnout po užití úplně první nebo první zvýšené dávky diuretika předepsaného jako doplněk k léčbě ramiprilem.

Pacienti predisponovaní k výraznému snížení krevního tlaku, někdy progredujícímu až do šoku, jsou pacienti:

• s těžkou, zejména maligní hypertenzí,

• se srdečním selháním, zejména je-li srdeční selhání těžké, a jestliže jsou současně podávána i jiná antihypertenziva,

• s předchozí léčbou diuretiky,

• s deficitem tekutin a sodíku (způsobeným nedostatečným příjmem tekutin nebo soli či jako následek např. průjmu, zvýšeného pocení s neadekvátní suplementací tekutin a soli),

• s hemodynamicky závažnou stenózou renální arterie.

Během léčby ramiprilem může dojít k exacerbaci poruch perfúze souvisejících s cévní stenózou.

Zejména u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a klinicky významnou vasokonstrikcí mozkových cév se může vyvinout, především po extrémním snížení krevního tlaku, myokardiální ischemie (angina pectoris, infarkt myokardu) a mozková ischemie (s možným následkem tranzitorní ischemické ataky nebo cévní mozkové příhody).

Léčba ramiprilem může obvykle pokračovat po normalizaci hypotenze a obnovení odpovídajícího krevního tlaku a rovnováhy tekutin a elektrolytů.

Renální

Podávání ramiprilu může zhoršit funkci ledvin a za určitých okolností může vyvolat život ohrožující selhání ledvin, zejména v následujících případech:

• renovaskulární choroby (např. hemodynamicky závažná stenóza renální arterie),

• pacienti s transplantovanou ledvinou,

• v případě výrazného snížení krevního tlaku, zejména u pacientů se srdečním selháním.

Zhoršenou funkci ledvin lze indikovat ze zvýšených hladin urey a kreatininu v séru, zvláště jsou-li spojeny se současnou léčbou diuretiky.

Dříve již existující proteinurie se může zvýšit, nicméně renální exkrece bílkovin může být také snížena, zejména u diabetické nefropatie.