Stránka 1 z 8

Příloha č. 1 k vyrozumění o opravě sdělení sp.zn. sukls243117/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Clexane forte

enoxaparinum natricum

injekční roztok

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.

-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. V příbalové informaci naleznete: 1.

Co je přípravek Clexane forte a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Clexane forte užívat

3.

Jak se přípravek Clexane forte užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5

Jak přípravek Clexane forte uchovávat

6.

Další informace

1. CO JE PŘÍPRAVEK X A K ČEMU SE POUŽÍVÁ Léčivou látkou přípravku Clexane forte je enoxaparin sodný. Enoxaparin sodný patří do skupiny léků nazývaných nízkomolekulární hepariny. Clexane forte účinkuje dvojím způsobem: 1. zabraňuje zvětšování vytvořených krevních sraženin, které se již vytvořily 2.

zabraňuje tvorbě krevních sraženin v krvi

Přípravek Clexane forte je možné použít

k léčbě krevních sraženin, které se již vytvořily v krvi

k zabránění tvorby krevních sraženin v následujících situacích:

o nestabilní angina pectoris (pokud se do srdce nedostává dostatečné množství krve) o po jakékoli velké operaci, nebo pokud jste dlouhodobě připoutaný(á) na lůžko kvůli nemoci o pokud jste prodělal(a) srdeční záchvat o pro zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje (používá seu pacientů, kteří mají

problémy s ledvinami)

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE CLEXANE FORTE POUŽÍVAT

Neužívejte Clexane forte: - jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na enoxaparin sodný nebo na jakoukoli další složku

přípravku Clexane forte (viz bod 6. Další informace), mezi příznaky alergické reakce patří vyrážka, problémy s polykáním nebo s dýcháním, otok rtů, tváře, hrdla nebo jazyka

Stránka 2 z 8

- jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na heparin nebo jiné nízkomolekulární hepariny, jako je např.

tinzaparin nebo dalteparin

- pokud máte problémy s tím, že se Vám snadno tvoří modřiny anebo příliš lehce začnete krvácet

- pokud máte žaludeční nebo střevní vřed - pokud jste prodělal(a) mozkovou příhodu způsobenou krvácením do mozku Jestliže se Vás týká cokoli z výše uvedeného, neužívejte tento léčivý přípravek. Pokud si nejste jistý(á), kontaktujte svého lékaře nebo lékárníka. Zvláštní opatrnosti při použití Clexane forte je zapotřebí Dříve než použijete tento léčivý přípravek, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem, pokud:

máte vysoký krevní tlak máte problémy s ledvinami máte mechanickou srdeční chlopeň jste někdy měl(a) modřiny a krvácení způsobené heparinem jste někdy měl(a) mozkovou příhodu (mrtvici) jste někdy měl(a) žaludeční vřed jste se nedávno podrobil(a) operaci oka nebo mozku máte cukrovku anebo onemocnění zvané diabetická retinopatie (problémy s krevními cévami v oku

způsobenými cukrovkou)

máte jakékoli problémy s krví trpíte podvýživou nebo máte nadváhu je Vám je více než 80 let

Pokud si nejste jistý(á), zda se něco z výše uvedeného týká i Vás, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka dříve, než začnete užívat přípravek Clexane forte. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky Pokud užíváte, nebo jste v poslední době užíval(a) ještě jiné další léky, včetně léků, které jsou dostupné bez lékařského předpisu anebo rostlinných přípravků, řekněte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Je to proto, že přípravek Clexane forte může ovlivnit způsob účinku jiných léků a některé jiné léky mohou mít vliv na účinkování přípravku Clexane forte. Neužívejte tento léčivý přípravek a informujte svého lékaře:

pokud užíváte lék zvaný heparin (užívá se k léčbě krevních sraženin).

Informujte svého lékaře, pokud užíváte některý z následujících léků:

warfarin – používá se k ředění krve aspirin, dipyridamol, tiklopidin, klopidogrel nebo jiné léky (používají se na zastavení tvorby krevních sraženin) injekce dextranu (používá se jako náhrada objemu krve) ibuprofen, diklofenak, ketorolak anebo jné léky (používají se k léčbě bolesti a otoku při artritidě nebo při jiných chorobách) prednisolon, dexametazon nebo jiné léky pro léčbu astmatu, revmatoidní artritidy a dalších onemocnění odvodňovací tablety (diuretika), jako je např. spironolakton, triamteren nebo amilorid. Tyto přípravky mohou při současném užívání s přípravkem Clexane forte způsobit zvýšení hladiny draslíku v krvi.

Lékař Vám může některý lék změnit nebo nařídí pravidelné kontroly krve, aby ověřil, že Vám jejich současné užívání s přípravkem Clexane forte nijak neškodí. Operace a anestetika Pokud se chystáte podstoupit spinální punkci (odběr míšního moku) nebo operaci, při níž budou použity tlumivé léky zvané epidurální nebo spinální anestetika, informujte svého lékaře, že užíváte přípravek

Stránka 3 z 8

Clexane forte. Těhotenství a kojení Těhotenství Než začnete užívat přípravek Clexane forte, informujte svého lékaře, pokud jste těhotná nebo si myslíte, že byste mohla být těhotná. Máte-li mechanickou srdeční chlopeň, nesmíte v těhotenství užívat tento lék z důvodu zvýšeného rizika tvorby krevních sraženin. Lékař Vám podá více informací. Kojení Jestliže užíváte přípravek Clexane forte, neměla byste kojit. Plánujte-li kojení, řekněte to svému lékaři. Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Přípravek Clexane forte neovlivňuje pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. 3.

JAK SE CLEXANE FORTE POUŽÍVÁ

Dříve než použijete Clexane forte, může Vám lékař nebo zdravotní sestra provést test z krve. Pokud jste v nemocnici, Clexane forte Vám bude podávat lékař nebo zdravotní sestra. Je to proto, že je nutné, podat lék formou injekce. Po propuštění z nemocnice může být zapotřebí pokračovat v podávání přípravku Clexane forte a budete si ho aplikovat sám (sama) (viz návod k použití uvedený níže). Clexane forte se obvykle podává podkožní injekcí (subkutánně).

Pokud si nejste jistý(á), proč dostáváte Clexane forte nebo máte-li jakoukoli otázku ohledně množství přípravku Clexane forte, které je Vám podáváno, zeptejte se svého lékaře nebo zdravotní sestry. Kolik přípravku Clexane forte je třeba podat:

O dávce přípravku Clexane forte rozhodne lékař. Množství léku Clexane forte závisí na důvodu, proč budete tento lék užívat. Pokud máte problémy s ledvinami, můžete dostávat menší množství přípravku Clexane forte.

1) Léčba krevních sraženin, které se již vytvořily v krvi:

Obvyklá dávka je 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) podkožně jedenkrát denně nebo dávka 100 anti-

Xa IU/kg (1 mg/kg) podkožně dvakrát denně.

Clexane forte se podává průměrně 10 dní.

2) Zabránění vzniku krevních sraženin v následujících situacích:

nestabilní angina pectoris a srdeční záchvat typu NSTEMI (non-Q)

obvykle se podává dávka 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg), každých 12 hodin Clexane forte se obvykle podává 2 až 8 dní. Lékař Vás požádá, abyste užíval(a) také kyselinu acetylsalicylovou.

3) Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje

Obvyklá dávka je 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) Clexane forte se přidává do hadičky vedoucí ven z těla (arteriální část) na počátku dialýzy. Účinek této dávky obvykle postačuje pro 4hodinovou dialýzu. Lékař nicméně může v případě potřeby rozhodnout o podání dalšího enoxaparinu v dávce 50 anti-Xa IU/kg až 100 anti- Xa IU/kg.

NÁVOD K POUŽITÍ: technika subkutánního podání (podkožní injekce) Pokud si budete injekci aplikovat sám/sama, lékař nebo zdravotní sestra Vám před propuštěním

Stránka 4 z 8

z nemocnice ukáže, jak injekci podat. Je nutné, abyste přesně dodržoval/a jeho pokyny. Pokud máte nějaké otázky, neobávejte se lékaře zeptat, poskytne Vám vysvětlení. Správné subkutánní (podkožní) podání injekce je nezbytně nutné pro snížení bolestivosti a vzniku modřin v místě vpichu. Aby se předešlo náhodnému zapíchnutí jehly po injekci, jsou předplněné injekční stříkačky opatřeny automatickým bezpečnostním mechanismem. Příprava místa určeného pro injekci

Doporučeným místem pro podání injekce je tuk v dolní oblasti břicha. Mělo by to být nejméně 5 cm od pupku směrem k bokům. Před aplikací injekce si umyjte ruce. Zvolené místo očistěte (nemněte) tampónem namočeným v alkoholu. Pro každou injekci si vyberte jiné místo v dolní části břicha.

Příprava injekční stříkačky před použitím Zkontrolujte datum použitelnosti na štítku nebo na papírové krabičce. Stříkačku nepoužívejte, pokud datum již uplynulo. Zkontrolujte, že injekční stříkačka není poškozena a že léčivý přípravek je čirý a neobsahuje částice. Jestliže je stříkačka poškozena nebo lék není čirý, použijte jinou injekční stříkačku.

Předplněné injekční stříkačky obsahující 90 mg (9000 antiXa-IU/0,6 ml),

120 mg (12 000 antiXa-IU/0,8 ml) nebo 150 mg (15000antiXa-IU/1,0ml)

enoxaparinu sodného/voda na injekci Sejměte z jehly ochranné víčko. Nastavte dávku, která má být podána (pokud je to zapotřebí). Množství léčivého přípravku pro aplikaci injekce musí být upraveno podle hmotnosti pacienta. Proto je zapotřebí jakýkoliv nadbytek léku před injekcí vytlačit. Stříkačku držte jehlou dolů (aby vzduchová bublina zůstala ve stříkačce) a vytlačte nadbytečný lék do vhodné nádoby. POZN.: Jestliže přebytečný lék před aplikací injekce nevytlačíte, bezpečnostní zařízení na konci injekce nebude aktivováno. Není-li zapotřebí upravovat dávku, je předplněná injekční stříkačka připravena k použití. Před podáním injekce nevytlačujte ze

Stránka 5 z 8

stříkačky vzduchovou bublinu. Na špičce jehly se může objevit kapka. Pokud k tomu dojde, stříkačku obraťte jehlou dolů a kapku před aplikací injekce odstraňte poklepáním na stříkačku.

Aplikace injekce (všechny předplněné injekční stříkačky: 90 mg, 120 mg a 150 mg)

Pohodlně si sedněte nebo lehněte a stiskněte kožní záhyb mezi palec a ukazovák.

Jehlu držte v pravém úhlu ke kůži a vstříkněte injekci do kožního záhybu. Kožní záhyb držte po celou dobu aplikace injekce. Použijte všechen lék, který je obsažen ve stříkačce.

Jakmile je píst úplně stisknutý, automaticky se aktivuje bezpečnostní zařízení, které chrání použitou jehlu. Pozn.: Píst musí být stlačen co nejvíce dolů, aby se aktivovalo bezpečnostní zařízení. Vytáhněte stříkačku vzhůru. Místo vpichu se po aplikaci nemá masírovat.

Ihned injekční stříkačku odhoďte do nejbližší nádoby na ostré předměty. Pro další informace kontaktujte svého lékaře.

Jestliže jste si podal(a) více přípravku Clexane forte, než jste měl(a) Pokud si myslíte, že jste si podal(a) příliš mnoho anebo příliš málo přípravku Clexane forte, oznamte to ihned svému lékaři nebo zdravotní sestře, a to i v případě, že nepociťujete žádný problém. Při náhodném užití přípravku Clexane forte dítětem (vpíchnutí nebo polknutí) se okamžitě odeberte na pohotovost do nemocnice.

Stránka 6 z 8

Jestliže jste si zapomněl(a) podat přípravek Clexane forte Pokud si zapomenete podat dávku, udělejte to hned, jakmile si vzpomenete. Nepodávejte si dvojnásobnou dávku v ten samý den, abyste vynechanou dávku nahradil(a). Budete-li si vést denní záznamy, pomůže Vám to předejít vynechání dávky. Jestliže jste si přestal(a) podávat přípravek Clexane forte Je důležité pokračovat v užívání přípravku Clexane forte, dokud lékař nerozhodne o ukončení léčby. Přestanete-li užívat lék dříve, mohla by se Vám vytvořit krevní sraženina, což může být velmi nebezpečné. Krevní testy Užívání přípravku Clexane forte může ovlivnit výsledky některých krevních testů. Jestliže jdete na vyšetření krve, je důležité informovat lékaře, že užíváte přípravek Clexane forte. Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i Clexane forte nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Okamžitě informujte svého lékaře nebo zdravotní sestru, pokud zaznamenáte některý z těchto nežádoucích účinků:

Alergická reakce. Může se projevit jako vyrážka, problémy s polykáním nebo s dýcháním, otok rtů,

tváře, hrdla nebo jazyka.

Pokud jste se někdy podrobil(a) spinální punkci anebo spinální anestézii a zaznamenal(a) jste brnění, trnutí a svalovou slabost, zejména v dolní polovině těla. Stejně tak pokud jste ztratil(a) kontrolu nad močovým měchýřem nebo střevy (takže jste neměl(a) kontrolu nad tím, kdy jít na toaletu). Náhlá silná bolest hlavy. Mohlo by jít o příznak krvácení do mozku. Silné krvácení z rány. Břicho citlivé na dotek nebo pocit „vydutého“ břicha. Může jít o krvácení v břišní oblasti. Bolestivá vyrážka nebo tmavočervené tečky pod kůží, které nezmizí, pokud je stlačíte. Mohou se vyskytnout i růžové skvrny na kůži. S největší pravděpodobností se objevují v místech, kde byl aplikován Clexane forte .

Co možná nejdříve informujte svého lékaře nebo zdravotní sestru, pokud zaznamenáte některý z těchto nežádoucích účinků:

Jestliže máte mechanickou srdeční chlopeň, nemusela by být léčba přípravkem Clexane forte dostatečná pro zabránění vzniku krevních sraženin. Můžete pociťovat obtíže s dýcháním, únavu nebo potíže při cvičení, bolest na hrudníku, znecitlivění, nevolnost nebo ztrátu vědomí. Mohlo by jít o příznaky způsobené krevní sraženinou v srdeční chlopni. Tvoří se Vám snáze modřiny. Důvodem by mohla být porucha krve (trombocytopenie). Cítíte bolest, otok nebo podráždění v místě, kde je aplikován Clexane forte. Tento stav se obvykle

upraví po několika dnech.

Další nežádoucí účinky, které můžete prodiskutovat s lékařem, pokud Vás znepokojují:

Změny ve výsledcích krevních testů, které jsou prováděny pro kontrolu funkcí jater. Po ukončení léčby přípravkem Clexane forte se tyto změny obvykle vrátí zpět k normálním hodnotám. Změny hladiny draslíku v krvi. Vyskytují se s vyšší pravděpodobností u pacientů, kteří mají problémy s ledvinami nebo mají cukrovku. Lékař to může zjistit pomocí krevního testu..

Stránka 7 z 8

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. 5.

JAK CLEXANE FORTE UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Uchovávejte při teplotě do 25°C, vnitřní obal v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí. 6.

DALŠÍ INFORMACE

Co Clexane forte obsahuje - Léčivou látkou je enoxaparinum natricum 15 000 antiXa-IU (150 mg) v 1 ml injekčního roztoku

v předplněných injekčních stříkačkách po 0,6; 0,8 a 1,0 ml injekčního roztoku.

- Pomocnou látkou je voda na injekci.

Jak Clexane forte vypadá a co obsahuje toto balení Clexane forte je čirý, bezbarvý až slabě nažloutlý roztok ve skleněné injekční stříkačce pro jednorázové použití. Velikost balení: 2x 9 000 antiXa-IU/0,6 ml 2x 12 000 antiXa-IU/0,8 ml 2x 15 000 antiXa-IU/1 ml

a

a

a

10x 9 000 antiXa-IU/0,6 ml 10x 12 000 antiXa-IU/0,8 ml 10x 15 000 antiXa-IU/1 ml

Stránka 8 z 8

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraci: sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika Výrobce: Sanofi Winthrop Industrie, 180 rue Jean Jaures, 94702 Maison Alfort, Francie Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 4.1.2013

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls101007/2010

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

CLEXANE FORTEInjekční roztok

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivá látka: enoxaparinum natricum 15 000 anti Xa-IU/1 ml (150 mg/1 ml)Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztokPopis přípravku: čirý, bezbarvý až slabě nažloutlý roztok

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

 Profylaxe tromboembolické nemoci ve všeobecné, onkologické a ortopedické chirurgii. Profylaxe tromboembolické nemoci u nemocných upoutaných na lůžko léčených pro akutní

onemocnění interního či infekčního charakteru:-srdeční nedostatečnost (NYHA III či IV),-akutní respirační selhání,-těžká infekce nebo akutní revmatické onemocnění v kombinaci s alespoň jedním dalším rizikovým

faktorem pro vznik tromboembolické choroby (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití).

 Léčba hluboké žilní trombózy (HŽT) s plicní embolizací nebo bez ní. Léčba nestabilní anginy pectoris a non Q infarktu myokardu při současném podávání kyseliny

acetylsalicylové.

 Prevence tvorby trombů v mimotělním oběhu při dialýze.

Přípravek je určen k léčbě dospělých a mladistvých pacientů.

4.2

Dávkování a způsob podání

Profylaxe tromboembolické nemoci v chirurgii U nemocných s nižším rizikem tromboembolizmu je doporučená dávka enoxaparinu sodného 2000

anti Xa-IU (20 mg) 1x denně ve formě podkožní injekce.

 Ve všeobecné chirurgii je třeba podat první injekci 2 hodiny před chirurgickým výkonem.  U nemocných se zvýšeným rizikem tromboembolizmu (např. ortopedická chirurgie) je dávka

enoxaparinu sodného 4 000 anti Xa-IU (40 mg) 1x denně ve formě podkožní injekce podané 12 hodin před operačním výkonem.

 Podávání enoxaparinu sodného v chirurgii obvykle trvá po dobu 7 až 10 dní.

U některých nemocných je vhodné delší podávání, ve kterém je možno pokračovat tak dlouho, dokud trvá nebezpečí tromboembolie.



U nemocných po ortopedických operacích bylo prokázáno, že je výhodné kontinuální podávání enoxaparinu sodného 4 000 anti Xa-IU (40 mg) 1x denně po dobu 4-5 týdnů.

Profylaxe tromboembolické nemoci u nechirurgických nemocných



U nemocných s akutním onemocněním interního či infekčního původu je doporučená dávka enoxaparinu sodného 4 000 anti Xa-IU (40 mg) 1 x denně formou podkožní injekce.



Existuje velmi málo údajů o bezpečnosti a účinnosti profylaktického podávání této dávky pacientům starším 80 let a s tělesnou hmotností menší než 40 kg; podávání síly 4 000 antiXa-IU (40 mg) 1x denně těmto pacientům se proto nedoporučuje.

Podávání přípravku by mělo trvat 10 ± 4 dny, při pokračujícím riziku tromboembolie je nutno postupovat individuálně.

Terapie hluboké žilní trombózy s plicní embolizací nebo bez ní Enoxaparin sodný se podává subkutánně buď v dávce 150 anti Xa-IU/kg (1,5 mg/kg) jednou denně

nebo dvakrát denně v dávce 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg).U pacientů s komplikovaným tromboembolickým onemocněním se doporučuje podávání dávky 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně.

 Obvyklá doba podávání je 10 dní. Podle potřeby by měla být zahájena terapie perorálními

antikoagulancii a terapie enoxaparinem sodným by měla pokračovat až do dosažení terapeutického účinku antikoagulancia - mezinárodní normalizační poměr (INR) 2 až 3.

Terapie nestabilní anginy pectoris a non Q infarktu myokarduDoporučená dávka enoxaparinu sodného je 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) každých 12 hodin formou subkutánní injekce při současném perorálním podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 až 325 mg jednou denně.Terapie enoxaparinem sodným se podává minimálně po dobu 2 dnů a pokračuje do období klinické stabilizace. Obvyklá doba léčby je 2 až 8 dní.

Prevence trombózy v mimotělním oběhu při dialýzeDoporučená dávka enoxaparinu sodného je 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg).

U pacientů s vysokým rizikem krvácení je možno dávku snížit na 50 anti Xa-IU/kg (0,5 mg/kg) pro dvojitý cévní přístup nebo 75 anti Xa-IU/kg (0,75 mg/kg) pro jednoduchý cévní přístup.

Při hemodialýze je nutno podat enoxaparin sodný do arteriální linky na začátku dialýzy. Účinek této dávky je obvykle postačující pro dialýzu trvající 4 hodiny. Pokud se objeví fibrinové prstence, například u dialýzy delší než je běžné, je možno podat další dávku enoxaparinu sodného v množství 50 až 100 anti Xa-IU/kg (0,5 až 1 mg/kg).

Zvláštní skupiny pacientůDěti:Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného u dětí nebyla stanovena.

Starší pacienti:U starších pacientů není nutná úprava dávky, pokud nejsou zhoršeny renální funkce.

Renální insuficience:



Renální insuficience závažného stupně

U pacientů s clearance kreatininu <30 ml/min je nutná úprava dávkování, neboť dochází k významnému zvýšení expozice enoxaparinu sodnému u těchto pacientů.

Následující úpravy dávkování jsou doporučeny pro terapeutická dávková rozmezí:

Standardní dávkování

Renální insuficience závažného stupně

100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně

100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) jednou denně

150 anti Xa-IU/kg (1.5 mg/kg) jednou denně

100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) jednou denně

Následující úpravy dávky jsou doporučeny pro profylaktické dávkování:Standardní dávkování

Renální insuficience závažného stupně

4 000 anti Xa-IU (40 mg) jednou denně

2 000 anti Xa-IU (20 mg) jednou denně

2 000 anti Xa-IU (20 mg) jednou denně

2 000 anti Xa-IU (20 mg) jednou denně

Doporučené úpravy dávek se nepoužívají v indikaci profylaxe při hemodialýze.



Renální insuficience mírného a středně závažného stupně:

Ačkoliv nejsou doporučeny úpravy dávkování u pacientů se středně závažným (clearance kreatininu 30-50 ml/min) a mírným (clearance kreatininu 50-80 ml/min) poškozením renálních funkcí, je vhodné pečlivé klinické monitorování.

Jaterní poškození:Vzhledem k nedostatku klinických studií je třeba u pacientů s jaterním poškozením zvýšené opatrnosti.

Způsob podání:Enoxaparin sodný se podává při prevenci nebo léčbě žilní tromboembolie ve formě subkutánní injekce, k prevenci tvorby trombů v mimotělním oběhu při dialýze se podává do arteriální části dialyzační soupravy. Nesmí se podávat intramuskulárně.

Technika subkutánního podáváníPředplněné jednorázové injekční stříkačky jsou připraveny k okamžitému použití.

Injekci je nejlépe podávat ležícímu pacientovi. Enoxaparin sodný se podává formou hluboké subkutánní injekce. Při použití 2 000 anti Xa-IU (20mg) a 4 000 anti Xa-U (40mg) předplněných injekčních stříkaček se neodstraňuje vzduchová bublina ze stříkačky odstříknutím, aby nedošlo ke ztrátě léčivé látky. Je vhodné střídat pravou a levou anterolaterální či posterolaterální část břišní stěny.

Jehla se zavede celou svou délkou vertikálně do kožní řasy jemně vytvořené mezi palcem a ukazovákem. Jehlu je nutno vytáhnout z kožní řasy rovněž vertikálně. Následně se jehla zakryje ochranným pouzdrem, které se automaticky vysune. Řasu neuvolňovat, dokud není aplikace dokončena.Poznámka: bezpečnostní systém, který uvolní ochranné pouzdro na zakrytí jehly, se aktivuje až tehdy, když se injekční stříkačka vyprázdní úplným stlačením pístu až na doraz.Po aplikaci místo vpichu nemasírovat (viz Příbalová informace).

4.3

Kontraindikace

 Hypersenzitivita na enoxaparin sodný nebo jeho deriváty včetně ostatních nízkomolekulárních

heparinů.

 Krvácivé stavy či zvýšené riziko krvácení v souvislosti s poruchami hemostázy (s výjimkou

diseminované intravaskulární koagulace, která není způsobena léčbou heparinem)

 Anamnestická trombocytopenie po enoxaparinu

 Aktivní peptický vřed nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení

 Akutní infekční endokarditida

 Hemoragická cévní mozková příhoda

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění Obecné: Nízkomolekulární hepariny nelze volně zaměňovat, jelikož se liší svým výrobním

postupem, molekulární hmotností, specifickou anti Xa aktivitou, jednotkami a dávkováním. To vede k rozdílným farmakokinetickým vlastnostem a s tím spojeným biologickým účinkům (například antitrombinové aktivitě, interakci s destičkami). Je třeba proto zvláště věnovat pozornost návodu k použití pro každý přípravek.

Injekce enoxaparinu sodného, stejně jako všechna ostatní antikoagulancia, je nutné podávat s velkou obezřetností při onemocněních se zvýšenou tendencí ke krvácení, jako je např. porucha hemostázy, anamnéza peptického vředu, ischemický iktus v nedávné době, nekontrolovaná těžká arteriální hypertenze, diabetická retinopatie, nedávný neurochirurgický výkon či oční operace.Stejně jako u jiných antikoagulancií se krvácení může vyskytnout kdekoli (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Dojde-li ke krvácení, je třeba lokalizovat jeho původ a nasadit odpovídající léčbu.

Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetem mellitem, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě, nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se zvyšuje s trváním terapie, ale je obvykle reverzibilní. Pokud léčba trvá déle než 7 dní, měla by být koncentrace draslíku v plazmě u rizikových pacientů měřena před zahájením léčby heparinem a poté pravidelně v průběhu léčby.

 Spinální/epidurální anestézie: Podobně jako u ostatních antikoagulancií došlo vzácně při

podávání enoxaparinu sodného při spinální/epidurální anestézii k výskytu regionálních neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému ochrnutí. Tyto případy jsou výjimečné při dávce 4 000 anti Xa-IU (40 mg) podkožně 1 x denně či nižší. Riziko může být vyšší při podávání vyšších dávek enoxaparinu sodného, při užití pooperačních epidurálních katetrů nebo při současném podávání přípravků ovlivňujících hemostázu, jako jsou NSAID, inhibitory agregace krevních destiček nebo jiná antikoagulancia (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Riziko je také vyšší při opakovaných nebo traumatizujících punkcích míšního kanálu u pacientů s anamnézou spinálních operací nebo se spinální deformitou.

Při plánování nebo provádění kontinuální epidurální nebo spinální anestézie při léčbě enoxaparinem je nejlépe provést zavedení nebo odstranění katetru před podáním enoxaparinu. Jinak je nutno vyčkat s prováděním zákroku na období nízké antikoagulační aktivity enoxaparinu. Zavedení či vynětí katetru by mělo následovat 10 - 12 hodin po podání profylaktické dávky enoxaparinu sodného, v případě podání vyšší dávky (100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) 2xd. či 150 antiXa-IU/kg (1,5 mg/kg) 1xd.) by tento interval měl být 24 hodin. Následující dávku enoxaparinu je možno podat nejdříve za 2 hodiny po odstranění katetru. Pacient by měl být upozorněn, aby v případě výskytu příznaků neurologické poruchy (bolest zad v bederní oblasti páteře, znecitlivění nebo slabost dolních končetin, porucha funkce střeva nebo močového měchýře) okamžitě informoval lékaře. Pacient vyžaduje mimořádnou pozornost a časté monitorování neurologického nálezu. V případě podezření na příznaky hematomu v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně provedení míšní dekomprese.

 Trombocytopenie

Enoxaparin sodný je třeba podávat s mimořádnou opatrností u nemocných s anamnézou trombocytopenie (s nebo bez trombózy) vyvolané standardním heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem. Riziko heparinem indukované trombocytopenie může trvat několik let. Pokud existuje anamnestické podezření na heparinem indukovanou trombocytopenii, má in vitro provedený agregační destičkový test omezenou výpovědní hodnotu. Rozhodnutí, zda lze enoxaparin sodnýpodat, musí být učiněno pouze na základě konzultace s odborníkem.

Monitorování počtu destiček:I u nízkomolekulárních heparinů existuje riziko trombocytopenie vyvolané protilátkami indukovanými heparinem, proto je třeba uvážit pravidelné monitorování počtu destiček před léčbou i během léčby těmito látkami. Pokud dojde k trombocytopenii, vyskytne se obvykle mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby (nejčastěji okolo 10. dne), ale může být pozorováno podstatně dříve u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze. Důkladná anamnéza pacienta je tedy nezbytná.Riziko recidivy trombocytopenie je také zvýšeno v případě opakovaného podání heparinu v posledních letech.Monitorování počtu destiček je základní podmínkou indikace a dávkování.Pokud je potvrzen signifikantní pokles počtu krevních destiček (30 – 50 % z počáteční hodnoty), musí být léčba enoxaparinem sodným okamžitě přerušena a pacient převeden na jinou terapii.

U pacientů bez trombocytopenie v anamnéze je doporučeno sledovat počet destiček 2x týdně.

U pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze platí následující:Recidiva trombocytopenie, která není závislá na intervalu od předchozí trombocytopenie a druhu dříve podaného heparinu, může vzniknout náhle a může být velmi závažná.Je proto důležité:

-

pokud možno volit jinou antitrombotickou léčbu,

-

pokud je léčba heparinem nezbytná, monitorovat počet destiček minimálně 1x denně a léčbu maximálně zkrátit a přejít co nejdříve na léčbu antagonisty vitaminu K,

-

být v kontaktu se specializovanou hematologickou laboratoří.

Akutní heparinem indukovaná trombocytopenie

Vždy se jedná o naléhavou situaci vyžadující bezodkladné řešení, a to bez ohledu na výsledky agregačních testů prováděných in vitro. Rutinně jsou schopny provádět několik hodin trvající agregační testy pouze některé specializované laboratoře. Během této doby pokračuje riziko prohlubující se trombocytopenie, která může přejít i v trombózu.- pokud je heparinová léčba nutná:ve výjimečných případech může být aplikován další nízkomolekulární heparin, avšak i při negativních in vitro agregačních testech na zkříženou reaktivitu může přetrvávat trombocytopenie nebo vzniknout trombóza.- pokud heparinová léčba není nevyhnutelná:léčba heparinem má být neprodleně nahrazena perorálními antikoagulancii. Před dosažením stabilního účinku antagonistů vitaminu K mohou být podávány protidestičkové léky.

Substituce heparinu perorálními antikoagulanciiKlinické a laboratorní monitorování (protrombinový čas vyjádřený v INR) je nutné v souvislosti se stanovením účinku perorálních antikoagulancií. Vzhledem ke zpožděnému nástupu maximálního účinku antagonistů vitaminu K by měl být heparin podáván až do dosažení terapeutické hodnoty INR (2 - 3).

Stanovení aktivity anti-Xa faktoru:Hemodialýza: dávkování musí být upraveno, pokud je anti-Xa aktivita pod 0,4 anti Xa IU/ml nebo nad 1,2 anti-Xa IU/ml.



Perkutánní koronární revaskularizacePro zmírnění rizika krvácení hrozícího po vynětí cévního zavaděče po katetrizaci prováděné během léčby nestabilní anginy pectoris, měl by být tento cévní zavaděč odstraněn za 6-8 hodin po posledním podání enoxaparinu sodného.Následující dávka enoxaparinu sodného by neměla být podána dříve než 6 až 8 hodin po vynětí cévního zavaděče. Místo vpichu má být kontrolováno vzhledem k možnosti vzniku krvácení či tvorbě hematomu.



Laboratorní testyPři podávání profylaktických dávek neovlivňuje enoxaparin sodný signifikantně čas krvácivosti ani ostatní komplexní koagulační testy, nemá vliv na destičkovou agregaci ani neovlivňuje významně vazbu fibrinogenu na destičky.Při použití vyšších dávek enoxaparinu sodného se může vyskytnout prodloužení časů APTT či ACT, toto prodloužení však není v korelaci s použitou dávkou přípravku, a je proto nevhodné k monitoraci aktivity enoxaparinu sodného.



Náhrada srdeční chlopně Nejsou k dispozici data týkající se bezpečnosti a účinnosti podávání enoxaparinu sodného v prevenci tromboembolismu u pacientů s chlopenní náhradou. Podávání enoxaparinu sodného se proto v těchto případech nedoporučuje (viz také bod 4.6 Těhotenství a kojení).

Opatření při použití Nepodávat intramuskulárně. Podobně jako u ostatních antikoagulancií je třeba podávat injekce s enoxaparinem sodným jen po

pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby a s velkou obezřetností za stavů se zvýšenou tendencí ke krvácení jako je:- poruchy hemostázy-

anamnéza peptického vředu

-

ischemický iktus v nedávné době

-

nekontrolovaná těžká hypertenze

-

diabetická retinopatie

-

neurochirurgický výkon či oční operace v nedávné době

 Opatrnosti je též třeba při podávání enoxaparinu pacientům s renální a jaterní nedostatečností. V případě akutního infekčního nebo revmatického onemocnění je profylaktické podání

enoxaparinu indikováno, pokud je tento stav spojen s nejméně jedním následujícím tromboembolickým rizikovým faktorem:

-

věk nad 75 let

-

nádorové onemocnění

-

tromboembolie v anamnéze

-

obezita

-

hormonální terapie

-

srdeční selhávání

-

chronická respirační nedostatečnost



Krvácení u starších pacientů

V profylaktickém dávkovém rozmezí nebyla u starších pacientů pozorována zvýšená tendence ke krvácení. Větší riziko krvácení u starších pacientů (zejména ve věku nad 80 let) může být v terapeutickém dávkovém rozmezí. Doporučuje se pečlivé klinické monitorování (viz 4.2 Dávkování a způsob podání: Starší pacienti a 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Starší pacienti).



Renální insuficience

U pacientů se sníženými renálními funkcemi dochází ke zvýšení expozice enoxaparinem sodným a tím ke zvýšení rizika krvácení. Protože expozice enoxaparinem sodným je významně zvýšena u závažné renální insuficience (clearance kreatininu <30 ml/min), doporučuje se při terapeutickém i profylaktickém dávkování úprava dávky. Ačkoliv nejsou nutné úpravy dávkování u pacientů s mírným (clearance kreatininu 50-80 ml/min) a středně závažným (clearance kreatininu 30-50 ml/min) stupněm snížení renálních funkcí, doporučuje se pečlivé klinické monitorování (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání: Renální insuficience a 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Renální insuficience).



Nízká hmotnost

Zvýšená expozice enoxaparinem sodným při profylaktickém dávkování (kdy dávky nebyly upraveny s ohledem na tělesnou hmotnost) byla pozorována u žen s nízkou hmotností (< 45 kg) a mužů s nízkou hmotností (< 57 kg). To může vést ke zvýšenému riziku krvácení, a proto se u těchto pacientů doporučuje pečlivé klinické sledování (viz bod 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Hmotnost).

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nedoporučované lékové kombinace Kyselina acetylsalicylová (systémové salicyláty)

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice agregace destiček a poškození gastrointestinální sliznice salicyláty). Nicméně v indikaci léčby nestabilní anginy pectoris a non Q infarktu myokardu se podává současně s enoxaparinem 100 - 325 mg kyseliny acetylsalicylové.Je třeba podávat nesalicylovaná antipyretická analgetika.

 Nesteroidní antirevmatika (systémově podávaná)

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice agregace destiček a poškození gastrointestinální sliznice nesteroidními antirevmatiky).

 Dextran 40 (parenterální podání)

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice koagulace a destičkových funkcí)

 Ticlopidin, Clopidogrel

Zvyšuje se riziko krvácení (inhibice destičkových funkcí)

Pokud je současné užívání těchto přípravků nevyhnutelné, je nutno pacienta pečlivě klinicky i laboratorně monitorovat.

Lékové kombinace vyžadující opatrnost při podávání Systémové glukokortikoidy

Zvyšuje se riziko specifické pro terapii glukokortikoidy při podávání vysokých dávek či dlouhodobém podávání déle než 10 dnů.

 Trombolytika, perorální antikoagulancia, antagonisté glykoprotein IIb/IIIa receptorů a

ostatní protidestičkové léky (při léčbě nestabilní anginy pectoris a nonQ infarktu myokardu)

Pokud jsou tyto kombinace indikovány, je třeba podávat enoxaparin sodný za pečlivého klinického a laboratorního sledování.

4.6

Těhotenství a kojení

TěhotenstvíStudie na zvířatech neprokázaly známky fetotoxicity a teratogenity.U gravidních potkanů dochází k minimálnímu přechodu

35S-enoxaparinu přes placentu k plodu.

U žen nebyly během druhého trimestru těhotenství zjištěny známky přechodu enoxaparinu sodného přes placentární bariéru. Informace týkající se prvního a třetího trimestru nejsou dostupné.

Vzhledem k tomu, že neexistují odpovídající dobře kontrolované studie u těhotných žen a protože studie na zvířatech nejsou plně použitelné u lidí, je možno tento přípravek používat během těhotenství pouze pokud prospěch z léčby převáží možné riziko pro plod.

V klinické studii u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin sodný (100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně) jako prevenci tromboembolismu, se u dvou žen vytvořily tromby, které způsobily zablokování chlopně, s následnou smrtí pacientky. Protože nejsou k dispozici další data o dávkování, účinnosti a bezpečnosti přípravku za těchto okolností, podávání enoxaparinu sodného pacientům s chlopenní náhradou se nedoporučuje.

Těhotné ženy s mechanickou náhradou srdeční chlopněPoužití injekcí enoxaparinu v prevenci tromboembolismu u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně nebylo přiměřeně studováno. V klinické studii u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin sodný (100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně) jako prevenci tromboembolismu, se u dvou žen z osmi vytvořily tromby, které způsobily zablokování chlopně, s následnou smrtí pacientky a plodu. Během postmarketingového sledování byly hlášeny ojedinělé případy trombózy chlopní u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin v prevenci tromboembolismu. U těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně může být vyšší riziko tromboembolismu (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Kojení U potkanů během kojení je hladina

35S-enoxaparinu sodného nebo značených metabolitů v mléku

velmi nízká.

Není známo, zda je u lidí mateřským mlékem vylučován enoxaparin sodný v nezměněné formě. Perorální absorpce enoxaparinu sodného není pravděpodobná. Přesto by mělo být pro jistotu doporučeno kojícím ženám léčeným enoxaparinem sodným přerušení kojení.

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Enoxaparin sodný neovlivňuje pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů.

4.8

Nežádoucí účinky

Enoxaparin byl hodnocen u více než 15 000 pacientů, kteří ho dostávali v klinických studiích. Studie zahrnovaly: 1776 případů profylaxe hluboké žilní trombózy po ortopedické nebo břišní operaci u pacientů s rizikem tromboembolických komplikací, 1169 případů profylaxe hluboké žilní trombózy u akutních pacientů se závažně omezenou mobilitou, 559 případů léčby hluboké žilní trombózy s plicní embolií nebo bez plicní embolie, 1578 případů léčby nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu a 10176 případů léčby akutního infarktu myokardu s ST-elevací. Režim podávání enoxaparinu sodného v těchto klinických studiích byl různý v závislosti na indikacích. Dávka enoxaparinu sodného v profylaxi hluboké žilní trombózy po operaci nebo u akutních pacientů se závažným omezením mobility byla 40 mg SC jednou denně. V léčbě hluboké žilní trombózy (deep vein thrombosis, zkr. DVT) s plicní embolií (zkr. PE) nebo bez plicní embolie, dostávali pacienti buď dávku 1 mg/kg SC každých 12 hodin, nebo dávku 1,5 mg/kg SC jednou denně. V klinických studiích léčby nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu byly podávány dávky 1 mg/kg SC každých 12 hodin a v klinické studii léčby akutního infarktu myokardu s ST-elevací byl dávkovací režim enoxaparinu sodného bolus 30 mg IV a následně 1 mg/kg SC každých 12 hodin.

Nežádoucí účinky pozorované v těchto klinických studiích a nežádoucí účinky hlášené po uvedení přípravku na trh jsou shrnuty níže. Četnost výskytu je definována následovně: velmi časté (1/10); časté (1/100 až <1/10); méně časté (1/1 000 až <1/100); vzácné (1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000).Nežádoucí účinky, které nebyly pozorovány v klinických studiích, ale byly hlášeny po uvedení na trh, jsou uvedeny pod frekvencí „Vzácné“.

KrváceníV klinických studiích bylo nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem krvácení. Zahrnovalo velké krvácení, hlášené nejvýše u 4,2 % pacientů (chirurgičtí pacienti). Krvácivé komplikace byly považovány za velké, pokud krvácení zapříčinilo významnou klinickou příhodu, nebo pokud bylo provázeno poklesem hemoglobinu o ≥ 2 g/dl nebo transfuzí 2 nebo více jednotek krevních produktů. Retroperitoneální a intrakraniální krvácení bylo vždy považováno za velké.). Některé z těchto případů byly fatální. Stejně jako u ostatních antikoagulancií se krvácení může vyskytnout ve spojitosti s přítomnými rizikovými faktory, kterými jsou: organické léze se sklonem ke krvácení, invazivní procedury nebo současná léčba léčivými přípravky ovlivňujícími hemostázu (viz bod 4.4 a bod 4.5).

Systém orgánových tříd MedDRA

Profylaxe u chirurgických pacientů

Profylaxe u medicínskýchpacientů

Léčba pacientů s DVT s nebo bez PE

Léčba pacientů s nestabilní anginou a non-Q MI

Léčba pacientů s akutním STEMI

Cévní poruchy

Velmi časté:Krvácení *

Vzácné:Retroperitoneální krvácení

Časté:Krvácení *

Velmi časté:Krvácení *

Méně časté:Intrakraniální krváceníRetroperitoneální krvácení

Časté:Krvácení *

Vzácné:Retroperitoneální krvácení

Časté:Krvácení *

Méně časté:Intrakraniální krváceníRetroperitoneální krvácení

* jako je hematom, ekchymóza jinde než v místě vpichu, hematom v místě vpichu, hematurie, epistaxe a gastrointestinální krvácení.

Po uvedení na trh byly dále hlášeny nežádoucí účinky:Vzácné: při současném použití enoxaparinu sodného a spinální/epidurální anestézie nebo spinální punkce byly hlášeny případy spinálního hematomu (nebo neuroaxiální hematomu). Tyto účinky se projevily různým stupněm neurologických postižení včetně dlouhodobé nebo permanentní paralýzy (viz bod 4.4).

Trombocytopenie a trombocytóza

Systém orgánových tříd MedDRA

Profylaxe u chirurgických pacientů

Profylaxe u medicínskýchpacientů

Léčba pacientů s DVT s nebo bez PE

Léčba pacientů s nestabilní anginou a non-Q MI

Léčba pacientů s akutním STEMI

Poruchy krve a lymfatického systému

Velmi časté:Trombocytóza *

Časté:Trombocytopenie

Méně časté:Trombocytopenie

Velmi časté:Trombocytóza *

Časté:Trombocytopenie

Méně časté:Trombocytopenie

Časté:Trombocytóza *Trombocytopenie

Velmi vzácné:Imunoalergická trombocyopenie

* vzestup krevních destiček > 400 g/l

Po uvedení na trh byly dále hlášeny nežádoucí účinky:Vzácné: Případy imunoalergické trombocytopénie s trombózou; někdy byla trombóza komplikována orgánovým infarktem nebo ischemií končetin (viz bod 4.4).

Jiné klinicky významné nežádoucí účinky

Systém orgánových tříd MedDRA

Všechny indikace

Poruchy imunitního systému

Časté: alergická reakce

Vzácné: anafylaktická / anafylaktoidní reakce

Poruchy jater a žlučových cest

Velmi časté: zvýšení jaterních enzymů (zejména transamináz**)

Poruchy kůže

Časté: kopřivka, svědění, erytém

a podkožní tkáně

Méně časté: bulózní dermatitida

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté: hematom v místě vpichu, bolest v místě vpichu, jiné reakce v místě vpichu*

Méně časté: lokální podráždění, nekróza kůže v místě vpichu

Vyšetření

Vzácné: hypekalémie

* např. edém v místě vpichu, krvácení, hypersenzitivita, zánět, rezistence, bolest nebo reakce (NOS)** hladiny transamináz > 3krát nad horní hranicí normy

Po uvedení na trh byly dále hlášeny nežádoucí účinky:Poruchy kůže a podkožní tkáněVzácné:-

Kožní vaskulitida, kožní nekróza výskytující se obvykle v místě vpichu (tento jev bývá obvykle předcházen purpurou nebo erytematózními plaky, místo je infiltrováno a je bolestivé). Léčba enoxaparinem sodným musí být ukončena.

-

Uzlíky v místě vpichu (zánětlivé uzlíky, které nejsou cysticky ohraničeným enoxaparinem sodným).

4.9

Předávkování

Příznaky a závažnostNáhodné předávkování enoxaparinem sodným po intravenózním, mimotělním či podkožním podání může vést ke krvácivým komplikacím.

Antidota a léčeníAntikoagulační efekt může být z velké části neutralizován pomalým intravenózním podáním protaminu. Dávka protaminu závisí na dávce aplikovaného enoxaparinu sodného, 1 mg protaminu neutralizuje antikoagulační účinek 100 anti Xa-IU (1 mg) enoxaparinu sodného, pokud byl enoxaparin podán během 8 předchozích hodin. Jestliže byl enoxaparin podán před více než 8 hodinami nebo je nutná druhá dávka protaminu, aplikuje se infuze 0,5 mg protaminu na 100 anti-Xa IU (1 mg) enoxaparinu sodného (viz informace pro užití pro protaminové soli). Po uplynutí 12 hodin od injekce enoxaparinu sodného se už podání protaminu nedoporučuje. Nicméně ani vysokými dávkami protaminu není nikdy úplně neutralizován anti-Xa účinek enoxaparinu sodného (maximálně kolem 60%). Při rozhodování o nezbytnosti a dalším dávkování protaminu lze spíše než z výsledku anti-Xa a anti-II vycházet z klinické odpovědi pacienta. Lékař by měl také uvážit, že se množství enoxaparinu v organismu sníží po 8 hodinách na 50 % a po 12 hodinách na 33 % nebo méně. Dávku protaminu je třeba upravit v závislosti na době od aplikace enoxaparinu.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotikum, heparinová skupina, ATC kód : B01A B05

Enoxaparin sodný je nízkomolekulární heparin, který se od standardního heparinu odlišuje svojí intenzitou antitrombotické a antikoagulační aktivity. Má střední molekulární hmotnost přibližně 4500 daltonů.Léčivou látkou je sodná sůl. Rozdělení molekulové hmotnosti je následující:2000 daltonů

20%

2000 – 8000 daltonů

68%

8000 daltonů

18%

Enoxaparin sodný se získává alkalickou depolymerizací benzylesteru heparinu získaného ze střevní sliznice vepřů. Jeho struktura je charakterizována skupinou 2-O-sulfo-4-enepyranosuronové kyseliny na neredukčním konci a 2-N,6-O-disulfo-D-glukosaminem na redukčním konci řetězce. Přibližně 20% (v rozmezí mezi 15 – 25%) struktury enoxaparinu obsahuje 1,6-anhydro derivát na redukčním konci polysacharidového řetězce.

Je charakterizován vysokou anti-Xa aktivitou (přibližně 100 IU/mg) a nízkou anti-IIa nebo antitrombinovou aktivitou (přibližně 28 IU/mg). Tyto antikoagulační aktivity jsou zprostředkovány antitrombinem III (ATIII), což u lidí vede k antitrombotickým účinkům. Kromě anti-Xa/IIa aktivity byly u zdravých subjektů, pacientů i neklinických modelů zjištěny další protisrážlivé a protizánětlivé vlastnosti enoxaparinu sodného. Tyto vlastnosti zahrnují ATIII-dependentní inhibici jiných koagulačních faktorů jako je faktor VIIa, indukci uvolňování endogenního TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) a snížené uvolňování von Willebrandova faktoru (vWF) z vaskulárního endotelu do krevního oběhu. Je známo, že tyto faktory přispívají k celkovému antitrombotickému účinku enoxaparinu.

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Všeobecná charakteristikaFarmakokinetické parametry enoxaparinu sodného byly studovány především ve vztahu k časovému průběhu plazmatické anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání enoxaparinu sodného doporučených dávkových rozmezích.

Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo provedeno validovanými amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC).

Biologická dostupnost a absorpce:Absolutní biologická dostupnost enoxaparinu sodného po jeho podkožní aplikaci je na základě anti-Xa aktivity blízká 100%. Injekční objem a koncentrace dávky nad rozmezí 10 000 – 20 000 anti Xa-IU/ml (100-200 mg/ml) neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků.

Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity je dosaženo za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci a dosahuje přibližně 0,2; 0,4 a 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové podkožní aplikaci dávky 2 000 anti Xa-IU (20 mg), 4 000 anti Xa-IU (40 mg) a 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) a 150 anti Xa-IU/kg (1,5 mg/kg).

Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární a v rámci jednoho organismu i mezi různými pacienty se vyznačuje nízkou variabilitou. Po opakovaném subkutánním podání 4 000 anti Xa-IU (40 mg) 1x denně a 150 anti Xa-IU/kg (1,5 mg/kg) 1x denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce, přičemž plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) 2x denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi 1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice enoxaparinu sodného a je v terapeutickém rozmezí.

Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je přibližně 10krát nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml po opakovaném podání 100 anti Xa-IU/kg (1 mg/kg) dvakrát denně resp. 0,19 IU/ml při 150 anti Xa-IU/kg (1,5 mg/kg) jednou denně.

DistribuceDistribuční objem anti-Xa aktivity enoxaparinu sodného je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve.

Eliminace a metabolismusEnoxaparin sodný se vyznačuje nízkou clearance, průměrná anti-Xa plazmatická clearance činí 0,74 l/h po podání 150 anti Xa-IU/kg (1,5 mg/kg) ve formě 6-hodinové intravenózní infúze.Eliminace je jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce.Enoxaparin sodný se metabolizuje zejména v játrech desulfací a/nebo depolymerizací na látky o nižší molekulární hmotnosti s výrazně sníženou biologickou účinností. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10  podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40  podané dávky.

Vlastnosti u zvláštních skupin pacientů

 Starší pacienti:Výsledky analýzy farmakokinetických dat ukazují, že kinetický profil enoxaparinu sodného se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace enoxaparinu sodného (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Krvácení u starších pacientů, 4.2 Dávkování a způsob podání: Starší pacienti a 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Renální insuficience).

 Renální insuficience:Lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu ukazuje, že zhoršení renálních funkcí vede ke snížení clearance enoxaparinu sodného. Po opakovaném s.c. podání 4 000 anti Xa-IU (40 mg) 1x denně je anti Xa-expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 50-80 ml/min) a středně závažné (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících závažnou renální insuficiencí (clearance kreatininu  30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65  po opakovaném podání 4 000 anti Xa-IU (40 mg) jednou denně s.c. (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Renální insuficience; 4.2 Dávkování a způsob podání: Renální insuficience.)

 Hmotnost:V důsledku nižší, váze přizpůsobené clearance u obézních pacientů při subkutánní aplikaci, dochází u obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m2) po opakovaném subkutánním podání 150 antiXa-IU/kg (1,5 mg/kg) 1x denně k mírnému zvýšení průměrné AUC aktivity anti-Xa oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože Amax není zvýšeno.Při podání jednotlivé dávky 4 000 anti Xa-IU (40 mg) s.c. bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo pozorováno, že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen vážících  45 kg a o 27 % vyšší u mužů vážících  57 kg ve srovnání s normálně vážícími pacienty (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Nízká hmotnost).

 Hemodialýza:V jedné studii byl po jednorázovém intravenózním podání dávky 25 nebo 50 anti Xa-IU/kg (0,25 nebo 0,50 mg/kg) naměřený eliminační poločas stejný, ale AUC 2x vyšší ve srovnání s kontrolní populací.

Farmakokinetické interakce:Mezi enoxaparinem a trombolytiky nebyly při současném podání pozorovány žádné farmakokinetické interakce.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nebyly prováděny žádné dlouhodobé studie na zvířatech, které by hodnotily kancerogenní potenciál enoxaparinu.

Enoxaparin nebyl mutagenní v in vitro testech včetně Ames testu, testu pokročilé mutace lymfatických buněk u myší a testu chromozomální aberace lidských lymfocytů, a v in vivo testu chromozomální aberace kostní dřeně u potkanů.

Bylo zjištěno, že enoxaparin nemá žádný vliv na fertilitu nebo reprodukční schopnost samců a samic potkanů při s.c. dávkách do 20 mg/kg/den. Byly prováděny studie teratogenity u březích potkanů a králíků při s.c. dávkách enoxaparinu do 30 mg/kg/den; teratogenní účinky nebo fetotoxicita enoxaparinu nebyly prokázány.

Kromě antikoagulačních účinků enoxaparinu se v 13-ti týdenní studii subkutánní toxicity enoxaparinu v dávce 15 mg/kg/den u potkanů a psů a v 26-ti týdenní studii subkutánní a intravenózní toxicity v dávce 10 mg/kg/den u potkanů a opic nevyskytly žádné nežádoucí účinky.

6.

FARMACEUTICKÉ VLASTNOSTI

6.1

Seznam pomocných látek

Voda na injekci.

6.2

Inkompatibility

NEMÍCHAT S JINÝMI PŘÍPRAVKY.

6.3

Doba použitelnosti

2 roky.

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C, vnitřní obal v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.Chraňte před mrazem.

6.5

Druh obalu a velikost balení

Skleněná injekční stříkačka pro jednorázové použití s plastikovým pístem a pouzdrem, které automaticky zakryje jehlu po vyprázdnění stříkačky, plastikový přířez, krabička. Velikost balení:2x 9 000 anti Xa-IU /0,6 ml

a

10x 9 000 anti Xa-IU /0,6 ml

2x 12 000 anti Xa-IU /0,8 ml

a

10x 12 000 anti Xa-IU /0,8 ml

2x 15 000 anti Xa-IU /1 ml

a

10x 15 000 anti Xa-IU / 1 ml

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pro subkutánní podání nebo pro podání do arteriální linky dialyzačního okruhu.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO

16/338/01 - C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

10.10.2001 / 12.11. 2008

10.

DATUM REVIZE TEXTU

29.12.2010

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

KRABIČKA

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

CLEXANE Forte9 000 anti-Xa IU/0,6 ml12 000 anti-Xa IU/0,8 ml15 000 anti-Xa IU/1,0 mlenoxaparinum natricuminjekční roztok

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje:Léčivá látka: Enoxaparinum natricum 9 000 anti-Xa IU v 0,6 ml injekčního roztoku (odpovídá 15 000 anti-Xa IU/ml).Léčivá látka: Enoxaparinum natricum 12 000 anti-Xa IU v 0,8 ml injekčního roztoku (odpovídá 15 000 anti-Xa IU/ml).Léčivá látka: Enoxaparinum natricum 15 000 anti-Xa IU v 1,0 ml injekčního roztoku (odpovídá 15 000 anti-Xa IU/ml).

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Pomocná látka: Voda na injekci do příslušného objemu.

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

2 předplněné injekční stříkačky10 předplněných injekčních stříkaček

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Subkutánní podání nebo intraarteriální podání při hemodialýzePřed použitím si přečtěte příbalovou informaci.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Před podáním neodstřikujte vzduchovou bublinu!

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C, vnitřní obal v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.Chraňte před mrazem.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH

PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Registrační číslo: 16/338/01-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

Číslo šarže:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Clexane forte 9 000 anti-Xa IU/0,6 mlClexane forte 12 000 anti-Xa IU/0,8 mlClexane forte 15 000 anti-Xa IU/1,0 ml

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU

PŘEDPLNĚNÁ STŘÍKAČKA

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

CLEXANE Forte9 000 anti-Xa IU/0,6 ml12 000 anti-Xa IU/0,8 ml15 000 anti-Xa IU/1,0 mlenoxaparinum natricum

2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

s.c./intravasc.

3.

POUŽITELNOST

EXP

4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže:

5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

6.

JINÉ

sanofi-aventis